Приложение А. (рекомендуемое). Акт отбора образцов (проб)

Приложение А
(рекомендуемое)

                      Акт отбора образцов (проб)

                    Акт отбора образцов (проб) N _____

                                        от "____"___________ 20____ г.

Организация, проводившая отбор образцов

_________________________________________________________________________

                 (наименование, адрес, телефон, факс)

Место отбора проб

_________________________________________________________________________

    (наименование и адрес организации, где проводился отбор образцов)

Наименование и адрес производителя, дата выработки

_________________________________________________________________________

Наименование вида пищевых продуктов

_________________________________________________________________________

Единица измерений _______________________________________________________

Размер партий, номер товарно-транспортной накладной _____________________

Уровень мощности дозы гамма-излучения (мР/час)

_________________________________________________________________________

                           (тип дозиметра)

на местности ____________________________________________________________

в помещении _____________________________________________________________

от продукции ____________________________________________________________

Результат осмотра партий

_________________________________________________________________________

             (состояние упаковки, маркировки, однородность

                 по радиационному фактору и т.п.)

Проба (образец) отобран в соответствии с ГОСТ 32164-2013

Количество отобранных для испытания образцов (количество образцов,  масса

                            одного образца)

_________________________________________________________________________

Цель отбора: определение Sr-90  по  ГОСТ  32163-2013  и  Cs-137  по  ГОСТ

32161-2013.

Дата отбора проб ________________________________________________________

Изготовитель (заказчик)     ________________        _____________________

                           личная подпись             фамилия, инициалы

Представитель лаборатории

или органа по сертификации ________________         _____________________

                           личная подпись             фамилия, инициалы