Приложение N 1. Форма N СВ-ОМС (квартальная) "Сведения по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения"

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие, начиная с отчета за I квартал 2012 г.

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 31 января 2012 г. N 17

СВЕДЕНИЯ
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное
медицинское страхование неработающего населения
за_____________20_ г.
(период)

Представляют	Сроки представления		Форма N СВ-ОМС
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования: в электронном виде и почтой Федеральному фонду обязательного медицинского страхования	ежеквартально, в срок не позднее 30 числа месяца, следующего		Утверждена приказом ФОМС от _______ N __
			квартальная

Наименование   территориального    фонда    обязательного    медицинского

страхования _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(человек)
Численность неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующего очередному, в субъекте Российской Федерации	001
(в рублях)
Годовая сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащая к уплате, на 20____ год	002

Раздел I. Сведения по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающею населения

(в рублях)
Наименование показателя	Код строки	За отчетный квартал	С начала года
1	2	3	4
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на начало расчетного периода, всего	100	Х
в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам	101	Х
Сумма страховых взносов, исчисленная к уплате в бюджет, всего в том числе:	110
за 1 месяц	111
за 2 месяц	112
за 3 месяц	113
Сумма пеней и штрафов, исчисленная к уплате в бюджет	120
Уплачено страховых взносов, всего в том числе:	130
за 1 месяц	131
за 2 месяц	132
за 3 месяц	133
Уплачено пеней и штрафов	140
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на конец отчетного периода, всего	150	Х
в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам	151	Х

Количество обращений в арбитражный суд	160
Сумма недоимки, пеней и штрафов по страховым взносам,взысканная в судебном порядке (рублей)	161

Раздел II. Сведения о состоянии задолженности (переплаты) по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пеням и штрафам, образовавшейся но состоянию на 1 января 2012 года до вступления в силу отдельных положений Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

(в рублях)
Наименование показателя	Код строки	С начала года
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на начало расчетного периода, всего	200
в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам	201
Уплачено страховых взносов, пеней и штрафов, всего	210
в том числе пеней и штрафов	211
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на конец отчетного периода, всего	220
в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам	221

Количество обращений в арбитражный суд	230
Сумма недоимки, пеней и штрафов по страховым взносам, взысканная в судебном порядке (рублей)	231

"__" _______________20__ года

     (дата составления)

Директор                             _____________ _____________________

                                       (подпись)        (Ф И.О.)

Главный бухгалтер                    _____________ _____________________

                                       (подпись)        (Ф И.О.)

______________________________________

(Ф И.О. телефон исполнителя)