Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
Форма
АНКЕТА
ребенка, оставшегося без попечения
Раздел 1 Информация о ребенке, предоставляемая гражданам, желающим
принять ребенка на воспитание в семью
_________________________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
_________________________________________________________________________
(номер анкеты)
Дата заполнения *(1) ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата первичной регистрации_______________________________________________
Сведения о ребенке *(2) (на дату заполнения)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Пол_________________________Дата рождения________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство______________________________________________________________
Место рождения___________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
(вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его слов (или иного лица,
предоставившего данную информацию)*(3) /на основании предъявленного
документа, удостоверяющего личность (нужное подчеркнуть)_________________
серия___________N _____________, выдан___________________________________
Приметы__________________________________________________________________
(например, цвет глаз, цвет волос)
Особенности характера____________________________________________________
(подробно)
Этническое происхождение (при наличии информации)________________________
Место нахождения (жительства)*(4) ________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья *(4)
Дата проведения медицинского обследования________________________________
Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)
Диагноз__________________(код по МКБ-10)*(5)
а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть)
б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)
в) диспансерный учет: состоял ранее/ взят впервые (нужное подчеркнуть)
Оценка физического развития:
Рост_______________см; Вес__________кг; Окружность головы *(6) __________см
Физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток
массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)
Оценка психического развития (состояния)*(7):
Для детей 0-4 лет:
Познавательная функция____________________________(возраст развития)
Моторная функция_________________________________(возраст развития)
Эмоциональная и социальная функции________________(возраст развития)
Предречевое и речевое развитие______________________(возраст развития)
Для детей 5-17 лет
Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Инвалидность:
наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),
с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)
дата установления впервые_________________________
дата последнего освидетельствования_______________,
дата следующего освидетельствования_______________
Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть):
некоторые инфекционные и паразитные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, например церебральный паралич; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, из них аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравления и других воздействий внешних причин.
Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.
Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения_______________________гражданство__________________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре_________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства)____________________________________________
Состояние здоровья_______________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Отец_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения_______________________гражданство _________________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре_________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства)____________________________________________
Состояние здоровья_______________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Несовершеннолетние братья, сестры________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
_________________________________________________________________________
дата рождения, место жительства и (или) нахождения,
_________________________________________________________________________
группа здоровья - (при наличии документального подтверждения)
Другие совершеннолетние родственники_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
_________________________________________________________________________
дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания,
_________________________________________________________________________
реквизиты документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на
_________________________________________________________________________
воспитание родственникам ребенка)
Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении подкинутого
ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о
лишении родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие
родителя (родителей) на усыновление, другие документы, устанавливающие
основания для передачи ребенка на воспитание в семью):
по линии матери__________________________________________________________
______ (наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа),
_________________________________________________________________________
по линии отца____________________________________________________________
(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа),
_________________________________________________________________________
Возможная форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть): усыновление/
опека (попечительство)
Информация о предпринимаемых мерах по устройству ребенка на воспитание в
семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории
Российской Федерации (заполняется региональным оператором или федеральным
оператором):
_________________________________________________________________________
(адрес страницы в сети Интернет и/или наименование СМИ, где были
_________________________________________________________________________
опубликованы сведения, дата опубликования, фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
(при наличии) граждан, (или номер анкеты граждан) которые были
_________________________________________________________________________
ознакомлены с анкетой ребенка, фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление на посещение
ребенка, N и дата выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ
принять ребенка в семью)
Дополнительная информация ________________________________________________
(информация указывается органом опеки и попечительства,
_________________________________________________________________________
региональным оператором либо федеральным оператором)
_________________________________________________________________________
Сотрудник органа опеки и попечительства, зарегистрировавший анкету_______
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата постановки на региональный учет_____________________________________
Дата постановки на федеральный учет______________________________________
Примечание: К анкете ребенка прилагается его фотография, оформленная в
соответствии с пунктами 13 и 23 настоящего Порядка.
Раздел 2 Защита прав ребенка *(8)
Сведения об имуществе *(9)
Недвижимое имущество наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)
Вид и наименование недвижимого имущества_________________________________
_________________________________________________________________________
(земельные участки, жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иное недвижимое
имущество)
Основания приобретения___________________________________________________
Местонахождение (адрес)__________________________________________________
Площадь (кв.м.)__________________________________________________________
Сведения о государственной регистрации прав на имущество_________________
Транспортные средства наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)
Вид и марка транспортного средства_______________________________________
автомобили легковые или грузовые,
_________________________________________________________________________
мототранспортные средства, (сельскохозяйственная техника, водный
транспорт, воздушный транспорт и иные транспортные средства)
Основания приобретения___________________________________________________
Место регистрации________________________________________________________
Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях
наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)
Наименование и адрес кредитной организации_______________________________
Вид и валюта счета_______________________________________________________
Дата открытия счета______________________________________________________
Номер счета______________________________________________________________
Ценные бумаги:
Вид ценной бумаги________________________________________________________
(акции, облигации, векселя и другие)
Наименование и организационно-правовая форма организации *(10) ____________
Местонахождение организации (адрес) _____________________________________
Лицо, выпустившее ценную бумагу *(8) ______________________________________
Сведения о сохранности имущества несовершеннолетнего подопечного
Вид имущества____________________________________________________________
Изменение состава имущества______________________________________________
Дополнительная информация________________________________________________
Сведения о доходах несовершеннолетнего подопечного наличие/отсутствие
(нужное подчеркнуть)
Вид дохода_______________________________________________________________
(алименты, пенсии, пособия, единовременные страховые
выплаты и иные виды доходов)
Основания для получения__________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Дополнительная информация________________________________________________
Сведения о доходах от имущества несовершеннолетнего подопечного наличие/
отсутствие
(нужное подчеркнуть)
Наименование имущества___________________________________________________
Местонахождение имущества________________________________________________
Величина дохода__________________________________________________________
Основание для получения__________________________________________________
Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет_______________
Сведения об образовании
Вид образования общее / профессиональное (нужное подчеркнуть)
Уровни образования дошкольное, среднее профессиональное
начальное общее, высшее образование
основное общее,
среднее общее
Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность ___
_________________________________________________________________________
Адрес____________________________________________________________________
Дата поступления/окончания
Документ об образовании и о квалификации_________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Сведения об обеспечении жильем
Дата постановки на учет__________________________________________________
Основание для предоставления_____________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Сведения о выделении жилого помещения:
Основания для выделения:_________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Адрес____________________________________________________________________
Сведения о переводе из специального жилищного фонда
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о трудоустройстве
Наименование организации_________________________________________________
Адрес____________________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________
Поступил на работу "___"______20___г., уволен с работы "___"_______20__г.
______________________________
*(1) Не заполняется при направлении информации о ребенке для первичного учета в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей.
*(2) На основании свидетельства о рождении / со слов ребенка (или законных представителей) (нужное подчеркнуть).
*(3) Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации, определены Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 г. N 713 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 30, ст. 2939; 1996, N 18, ст. 2144; 1997, N 8, ст. 952; N 11, ст. 1328; 1998, N 6, ст. 783; 2000, N 13, ст. 1370; 2002, N 34, ст. 3294; 2004, N 52 (часть 2), ст. 5493; 2008, N 14, ст. 1412; 2010, N 37, ст. 4701; 2010, N 46, ст. 6024; 2011, N 44, ст. 6282; 2012, N 17, ст. 1986; N 22, ст. 2866; 2014, N 34, ст. 4667).
*(4) При изменении информации в графы электронной анкеты ребенка вносятся изменения.
*(5) Указывается по каждому установленному врачом диагнозу при оказании медицинской помощи, по поводу которого ребенку проводилось основное лечение или обследование.
*(6) Для детей в возрасте 0-4 лет.
*(7) Заполняется для детей указанной возрастной группы.
*(8) Используется для служебного пользования, заполняется по каждому подразделу при наличии информации. Заполняется в том числе и при прекращении учета сведений о ребенке в государственном банке данных о детях.
*(9) Указывается по каждому виду имущества несовершеннолетнего.
*(10) Заполняется в зависимости от вида ценной бумаги.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.