Приложение N 1. Акт приемки-сдачи к договору безвозмездного оказания услуг

Приложение N 1
к договору безвозмездного оказания услуг
N________ _от "____"____________20____г.

г.__________________

"_____"______________20_____г.

     В соответствии с настоящим договором мы, нижеподписавшиеся: родитель

(законный представитель__________________________________________________

________________________________________________________________________,

именуемый в дальнейшем    "Заказчик",   действующий от своего   имени и в

интересах несовершеннолетнего ребёнка____________________________________

________________________________________________________(далее "Ребёнок")

с одной стороны, и_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(далее Центр), именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице директора____

_____________________________, действующего на основании Устава, с другой

стороны,

определили следующие услуги:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9._______________________________________________________________________

10.______________________________________________________________________

11.______________________________________________________________________

Заказчик                           Исполнитель

_______________/___________/       Директор_____________/_____________/

                                                    МП

АКТ
приемки-сдачи к договору безвозмездного оказания услуг

N _______от "_____"______________20___г.

г.________________                           "____"_____________ 20____г.

Наименование услуг:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

родитель (законный представитель)________________________________________

________________________________________________________________________,

именуемый в дальнейшем     "Заказчик",   действующий от своего  имени и в

интересах несовершеннолетнего ребёнка____________________________________

________________________________________________________(далее "Ребёнок")

с одной стороны, и_______________________________________________________

___________________________________________________________(далее Центр),

именуемое    в    дальнейшем    "Исполнитель",    в     лице    директора

______________________________________________, действующего на основании

Устава, с другой стороны,

составили настоящий Акт о том, что:

     1. Исполнитель выполнил все работы (оказал услуги),  предусмотренные

договором N _______от "_____"_______________20____г., в полном объеме.

     2. Замечаний по качеству выполненных Исполнителем работ (услуг)   не

имеется.

Настоящий Акт составлен   в 2-х    (двух) экземплярах, один    из которых

находится у Исполнителя, второй - у Заказчика.

Заказчик:                           Исполнитель:

Директор

______________/__________/          ______________/_____________/

                                      М.П.

Примерная форма заявления на предоставление услуг центром психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи

                                    Директору

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (наименование учреждения)

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество руководителя)

                                    Фамилия Петров

                                    Имя Пётр

                                    Отчество Петрович

                                    (получателя услуги)

                                    Проживающего по адресу: ул.Мира - 60,

                                    корпус 2, кв. 111

                                    Контактный телефон 89048555222

                                    e-mailpiter@mail.ru

Заявление

Я,_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. совершеннолетнего, заключающего договор от своего имени, или

Ф.И.О. родителя (законного представителя) несовершеннолетнего или

наименование организации, предприятия, с указанием Ф.И.О., должности

лица, действующего от имени юридического лица),действующий (ая) в

интересах:

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. несовершеннолетнего)

прошу предоставить мне государственную (муниципальную) услугу

                       (вид услуги подчеркнуть)

"Психолого-педагогическая, медицинская и социальная помощь обучающимся, испытывающим трудности в освоении основных общеобразовательных программ, развитии и социальной адаптации".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. копия свидетельства о рождении ребенка;

2. при подаче заявления от имени одного из родителей (законных представителей) - документ, удостоверяющий личность одного из родителей (законных представителей) несовершеннолетнего получателя услуги:

- паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его заменяющий - для граждан Российской Федерации;

- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина в Российской Федерации, - для иностранных граждан;

- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, разрешение на временное проживание, вид на жительство, а также иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства в Российской Федерации, - для лиц без гражданства;

3. форма N 026/у-2000 "Медицинская карта ребёнка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов";

4. По достижении 15 лет заявление на предоставление государственной услуги может быть подано от лица получателя услуги с предоставлением его паспорта.

С Уставом учреждения, Лицензией на право ведения образовательной деятельности ознакомлен (а):

     /подпись/                                Петров

     Подпись                                  (расшифровка подписи)

Согласен (а) на обработку моих персональных данных и данных несовершеннолетнего лица в порядке, установленном законодательством Российской Федерации:

     /подпись/                                Петров

     Подпись                                  (расшифровка подписи)

Дата "01" марта 2012 г.