Приложение N 4. Форма 24-ФСС РФ "Заявление о возврате сумм излишне взысканных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации"

Приложение N 4
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 17 февраля 2015 г. N 49
(с изменениями от 20 июля 2015 г.)

Форма 24-ФСС РФ

                    Руководителю ________________________________________

                    _____________________________________________________

                     (должность руководителя (заместителя руководителя)

                    органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне взысканных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации

Плательщик страховых взносов____________________________________________,

                                 (полное наименование организации

                             (обособленного подразделения), фамилия, имя,

                            отчество (при наличии) индивидуального

                                предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля за уплатой

страховых взносов                                 ______________________,

код подчиненности                                 ______________________,

ИНН                                               ______________________,

КПП                                               ______________________,

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица ______________________,

в соответствии со статьей 27 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" и статьей 22.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести возврат сумм излишне взысканных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней и штрафов, страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

N _______________________________ в банке _______________________________

                                          (полное наименование банка)

ИНН _________________ КПП ________________ корреспондентский счет _______

БИК _______________________ ОКТМО________________________

N лицевого счета*  __________________________ КБК________________________

_________________________________________________________________________

                  (Наименование финансового органа)

___________________________________ _________ ________ __________________

(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.)   (контактный

(обособленного подразделения))**                           телефон)

Главный бухгалтер*** _____________ _____________ ________________________

                       (подпись)      (Ф.И.О.)    (контактный телефон)

от____________________

       (дата)

Место печати (при наличии)

плательщика страховых взносов

Законный или уполномоченный

представитель плательщика

страховых взносов ______________ _________________ ______________________

                     (подпись)      (Ф.И.О.)                 (дата)

Наименование    и  реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность

представителя плательщика страховых взносов______________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия   представителя плательщика страховых

взносов__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.