Приложение N 3. Форма 23-ФСС РФ "Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации"

Приложение N 3
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 17 февраля 2015 г. N 49
(с изменениями от 20 июля 2015 г.)

Форма 23 - ФСС РФ

                            Руководителю ________________________________

                            _____________________________________________

                                 (должность руководителя (заместителя

                             руководителя) органа контроля за уплатой

                                      страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации

Плательщик страховых взносов_____________________________________________

                                 (полное наименование организации

                             (обособленного подразделения), фамилия, имя,

                            отчество (при наличии) индивидуального

                                предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля за уплатой

страховых взносов                                 ______________________,

код подчиненности                                 ______________________,

ИНН                                               ______________________,

КПП                                               ______________________,

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица ______________________,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" и статьей 22.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней и штрафов, страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

N ____________________________ в банке __________________________________

                                          (полное наименование банка)

ИНН ____________________ КПП _______________ корр/счет___________________

БИК _______________ОКТМО _________________

N лицевого счета *___________________КБК____________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование финансового органа)

___________________________________ _________ ________ __________________

(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.)     (контактный

(обособленного подразделения))**                             телефон)

Главный бухгалтер *** _________________ _________________ _______________

                          (подпись)       (Ф.И.О.)         (контактный

                                                             телефон)

от______________________

       (дата)

Место печати (при наличии)

плательщика страховых взносов

Законный или уполномоченный

представитель плательщика

страховых взносов     _______________ _______________ ___________________

                          (подпись)      (Ф.И.О.)             (дата)

Наименование    и   реквизиты    документа,    удостоверяющего   личность

представителя плательщика страховых взносов _____________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика   страховых

взносов _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.