- Главная
- Приказ Фонда социального страхования РФ от 17 февраля 2015 г. N 49 "Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение N 1. Форма 21-ФСС РФ "Акт совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам в Фонд социального страхования Российской Федерации"
Приложение N 1. Форма 21-ФСС РФ "Акт совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам в Фонд социального страхования Российской Федерации"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 17 февраля 2015 г. N 49
Форма 21-ФСС РФ
_________________________________________________________________________
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,
имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
физического лица)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов,
код подчиненности)
_________________________________________________________________________
(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес
постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица)
Акт
совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам в Фонд социального страхования Российской Федерации
от_______________ N ___________
Должностное лицо органа контроля за уплатой страховых взносов,
осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам_____
_______________________________________________________________________ и
(Ф.И.О., телефон)
плательщик страховых взносов
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
индивидуального предпринимателя, физического лица
(законного или уполномоченного представителя), телефон)
произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на обязательное
социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством, пеням и штрафам, страховым взносам на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний, пеням и штрафам (нужное подчеркнуть)
в Фонд социального страхования Российской Федерации за период с _________
(дата)
по ______________________ по состоянию на ____________________:
(дата) (дата)
|
(в рублях и копейках) | |||||||
|
N п/п |
|
По данным плательщика страховых взносов |
По данным органа контроля за уплатой страховых взносов |
Расхождение между данными |
|||
|
На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством |
На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний |
На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством |
На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний |
На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством |
На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
1 |
По страховым взносам: |
|
|
|
|
|
|
|
1.1 |
задолженность, всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
1.1.1 |
недоимка (кроме приостановленных к взысканию) |
|
|
|
|
|
|
|
1.1.2 |
приостановленные к взысканию |
|
|
|
|
|
|
|
1.2 |
излишне уплаченные |
|
|
|
|
|
|
|
1.3 |
излишне взысканные |
|
|
|
|
|
|
|
1.4 |
превышение расходов на выплату страхового обеспечения по отношению к начисленным страховым взносам |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
По пеням: |
|
|
|
|
|
|
|
2.1 |
задолженность, всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
2.1.1 |
задолженность (кроме приостановленных к взысканию) |
|
|
|
|
|
|
|
2.1.2 |
приостановленные к взысканию |
|
|
|
|
|
|
|
2.2 |
излишне уплаченные |
|
|
|
|
|
|
|
2.3 |
излишне взысканные |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
По штрафам: |
|
|
|
|
|
|
|
3.1 |
задолженность, всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
3.1.1 |
задолженность (кроме приостановленных к взысканию) |
|
|
|
|
|
|
|
3.1.2 |
приостановленные к взысканию |
|
|
|
|
|
|
|
3.2 |
излишне уплаченные |
|
|
|
|
|
|
|
3.3 |
излишне взысканные |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Невыясненные платежи |
|
|
|
|
|
|
_______________________________________________ _________ ________ ______
(должность должностного лица органа контроля за (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
уплатой страховых взносов, осуществляющего
сверку расчетов)
Согласовано плательщиком страховых взносов ______________________________
("с разногласиями" или
"без разногласий")
Способ получения документа_______________________________________________
("лично" или "почтовым отправлением")
___________________________________ __________ _________ ________________
(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
(обособленного подразделения))*
Законный или уполномоченный
представитель плательщика
страховых взносов _______________ _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность
представителя плательщика страховых взносов _____________________________
_________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых
взносов__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________
* Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
Открыть документ в системе ГАРАНТ