Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе субъектов Российской Федерации, бюджетам, которых предоставляются субсидии

Приложение N 1
к приказу Министерства
экономического развития РФ
от 27 февраля 2015 г. N 104

Форма 1

Заявление
на участие в конкурсном отборе субъектов Российской Федерации, бюджетам, которых предоставляются субсидии

В Конкурсную комиссию по отбору субъектов
Российской Федерации, бюджетам которых
предоставляются субсидии

_________________________________________________________________________

Наименование участника конкурсного отбора (субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

Название мероприятия государственной поддержки малого и среднего предпринимательства

_________________________________________________________________________

Юридический адрес высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации

_________________________________________________________________________

Курирующий заместитель руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации и его контактные данные

_________________________________________________________________________

Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации для осуществления взаимодействия с Министерством экономического развития Российской Федерации

_________________________________________________________________________

Руководитель уполномоченного органа и его контактные данные

_________________________________________________________________________

Ответственный сотрудник уполномоченного органа и его контактные данные

_________________________________________________________________________

Предполагаемая сумма расходов бюджета субъекта Российской Федерации на реализацию мероприятия (млн. рублей), включая сумму расходов муниципального бюджета для мероприятий по созданию и (или) развитию бизнес-инкубаторов, промышленных парков, индустриальных парков, агропромышленных парков и технопарков

_________________________________________________________________________

Запрашиваемая сумма субсидии из федерального бюджета (млн. рублей)

Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С условиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной в составе конкурсной заявки информации гарантирую.

Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации

_______________________

м. п.