Приложение. Плановые объемы ВМП, установленные для медицинских организаций, включенных в Перечень

                                                                     Приложение

                                                  к Соглашению N ____ от "__" __________ 20__ г.

                                                   о предоставлении в 2015 году субсидии бюджету

                                                  _______________________________________________

                                                              (наименование Субъекта)

                                                       в целях софинансирования расходов,

                                                   возникающих при оказании гражданам Российской

                                                 Федерации высокотехнологичной медицинской помощи,

                                                  не включенной в базовую программу обязательного

                                                               медицинского страхования

       Плановые объемы ВМП, установленные для медицинских организаций, включенных в Перечень:

     1) гражданам Российской Федерации, проживающим на территории ________________________________,

                                                                       (наименование Субъекта)

                           за счет средств бюджета Субъекта с учетом Субсидии

         2) гражданам Российской Федерации, проживающим на территории других субъектов Российской

             Федерации, за счет доли Субсидии, полученной в результате применения коэффициента,

                                         повышающего размер Субсидии *

     ___________________________________          _________________________________________________

                  (должность)                      (должность руководителя Высшего исполнительного

                                                       органа власти или уполномоченного лица)

     ______________  ____________________               ______________  ____________________

       (подпись)            (Ф.И.О.)                       (подпись)           (Ф.И.О.)

                  М.П.                                               М.П.

     Дата __________________ 20____ г.

_____________________________

* Заполняется субъектами Российской Федерации, соответствующими критериям, предусмотренным в подпункте "г" пункта 9 Правил.