Приложение N 2. Карточка личного приёма гражданина

Приложение N 2
к Инструкции

                                                    Рекомендуемый образец

                    Карточка личного приёма гражданина

 Дата

 обращения   _________ 20____   на приём к ______________________________

 Дата приёма _________ 20____   комната N ___________   этаж ____________

 Ф.И.О.

 гражданина _____________________________________________________________

 Адрес места жительства _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Место работы и должность гражданина ____________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Краткое содержание обращения: __________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Результаты приёма:

 ________________________________________________________________________

   (устный ответ или устное разъяснение; принято письменное обращение;

                          приняты иные решения)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Подпись гражданина               _____________/_________________________

                                                  (расшифровка подписи)

 Подпись должностного лица,

 ведущего приём                  _____________/_________________________

                                                  (расшифровка подписи)