Приложение N 1. Учетная форма N 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 6 марта 2015 г. N 87н

                                          Медицинская документация

                                          Учетная  форма   N 131/у

                                          Утверждена      приказом

                                          Минздрава         России

                                          от 6 марта 2015 г. N 87н

                              Карта учета

        диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)

                          ненужное зачеркнуть

Дата начала диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) ___

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

2. Пол: муж. - 1, жен. - 2,

3. Дата рождения: число _____ месяц _____ год _____, полных лет ________

4. Местность: городская - 1, сельская - 2

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________________

район ___________ город _________ населенный пункт _____________________

улица ___________________________ дом _____ корпус _____ кв. _____

6. Код категории льготы _________

7. Принадлежность  к  коренным  малочисленным  народам Севера, Сибири  и

Дальнего Востока Российской Федерации: да - 1; нет - 2

8. Занятость:   1 - работает;  2  -  не  работает;  3  -  обучающийся  в

образовательной организации по очной форме.

9. Диспансеризация   (профилактический  медицинский  осмотр)  проводится

мобильной медицинской бригадой: да - 1; нет - 2

10. Проведение   первого    этапа   диспансеризации   (профилактического

медицинского осмотра):

Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие*(1) первого этапа диспансеризации	N строки	Дата проведения	Выявлено отклонение (+/-)	Примечание (отказ (дата); проведено ранее (дата))
Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача	1			X
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела	2
Измерение артериального давления	3
Определение уровня общего холестерина в крови	4
Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом	5
Определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска	6
Определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска	7
Электрокардиография (в покое)	8
Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование	9
Флюорография легких	10
Маммография обеих молочных желез	11
Клинический анализ крови	12
Клинический анализ крови развернутый	13
Анализ крови биохимический общетерапевтический	14
Общий анализ мочи	15
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом	16
Ультразвуковое исследование (УЗИ) на предмет исключения новообразований органов брюшной полости, малого таза	17
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в целях исключения аневризмы брюшной аорты	18
Измерение внутриглазного давления	19
Прием (осмотр) врача-терапевта*(2)	20			X

11. Проведение второго этапа диспансеризации

Медицинское мероприятие второго этапа диспансеризации	N строки	Дата		Выявлено отклонение (+/-)	Примечание (отказ (дата); проведено ранее (дата))
		направления	проведения
1	2	3	4	5	6
Дуплексное сканирование брахицефальных артерий	1
Осмотр (консультация) врачом-неврологом	2
Эзофагогастродуоденоскопия	3
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом	4
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом	5
Колоноскопия или ректороманоскопия	6
Определение липидного спектра крови	7
Спирометрия	8
Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом	9
Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе	10
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом	11
Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена	12
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом	13
Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование	14
Групповое профилактическое консультирование (школа пациента)	15
Прием (осмотр) врача-терапевта	16				X

12. Заболевания (подозрения на заболевания), выявленные при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), установление диспансерного наблюдения

Наименование классов и отдельных болезней	N строк	Код МКБ-10*(3)	Дата выявления заболевания/начала диспансерного наблюдения
			Выявлено заболевание	В том числе заболевание выявлено впервые	Начало диспансерного наблюдения	Установлен предварительный диагноз
1	2	3	4	5	6	7
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни	1	А00-В99
в том числе: туберкулез	1.1	А15-А19
Новообразования	2	C00-D48
в том числе: злокачественные новообразования и новообразования in situ	2.1	C00-D09
в том числе: пищевода	2.2	C15, D00.1
из них в 1-2 стадии	2.2.1					-
желудка	2.3	C16, D00.2
из них в 1-2 стадии	2.3.1					-
ободочной кишки	2.4.	C18, D01.0
из них в 1-2 стадии	2.4.1					-
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала	2.5	С19-С21, D01.1-D01.3
из них в 1-2 стадии	2.5.1					-
поджелудочной железы	2.6	C25
из них в 1-2 стадии	2.6.1					-
трахеи, бронхов и легкого	2.7	C33, 34 D02.1-D02.2
из них в 1 -2 стадии	2.7.1					-
молочной железы	2.8	C50, D05
из них в 1-2 стадии	2.8.1					-
шейки матки	2.9.	C53, D06
из них в 1 -2 стадии	2.9.1					-
тела матки	2.10	C54
из них в 1-2 стадии	2.10.1					-
яичника	2.11	C56
из них в 1-2 стадии	2.11.1					-
предстательной железы	2.12	C61, D07.5
из них в 1-2 стадии	2.12.1					-
почки, кроме почечной лоханки	2.13	C64
из них в 1 -2 стадии	2.13.1					-
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	3	D50-D89
в том числе: анемии, связанные с питанием, гемолитические анемии, апластические и другие анемии	3.1	D50-D64
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	4	Е00-Е90
в том числе: сахарный диабет	4.1	Е10-Е14
ожирение	4.2	Е66
нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии	4.3	Е78
Болезни нервной системы	5	G00-G99
в том числе: преходящие церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы	5.1	G45
Болезни глаза и его придаточного аппарата	6	Н00-Н59
в том числе: старческая катаракта и другие катаракты	6.1	Н25, Н26
глаукома	6.2	Н40
слепота и пониженное зрение	6.3	Н54
Болезни системы кровообращения	7	l00-l99
в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	7.1	l10-l15
ишемическая болезнь сердца	7.2	l20-l25
в том числе: стенокардия (грудная жаба)	7.2.1	l20
в том числе нестабильная стенокардия	7.2.2	l20.0
хроническая ишемическая болезнь сердца	7.2.3	l25
в том числе: перенесенный в прошлом инфаркт миокарда	7.2.4	l25.2
другие болезни сердца	7.3	l30-l52
цереброваскулярные болезни	7.4	l60-l69
в том числе: закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга и закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга	7.4.1	l65, l66
другие цереброваскулярные болезни	7.4.2	l67
последствия субарахноидального кровоизлияния, последствия внутричерепного кровоизлияния, последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния, последствия инфаркта мозга, последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга	7.4.3	I69.0-I69.4
аневризма брюшной аорты	7.4.4	I71.3-I71.4
Болезни органов дыхания	8	J00-J98
в том числе: вирусная пневмония, пневмония, вызванная Streptococcus pneumonia, пневмония, вызванная Haemophilus influenza, бактериальная пневмония, пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках, пневмония без уточнения возбудителя	8.1	J12-J18
бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто- гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема	8.2	J40-J43
другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь	8.3	J44-J47
Болезни органов пищеварения	9	К00-К93
в том числе: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки	9.1	К25, К26
гастрит и дуоденит	9.2	К29
неинфекционный энтерит и колит	9.3	К50-К52
другие болезни кишечника	9.4	К55-К63
Болезни мочеполовой системы	10	N00-N99
в том числе: гиперплазия предстательной железы, воспалительные болезни предстательной железы, другие болезни предстательной железы	10.1	N40-N42
доброкачественная дисплазия молочной железы	10.2	N60
воспалительные болезни женских тазовых органов	10.3	N70-N77
Прочие заболевания	11

13. Выявленные при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний в соответствии с кодами МКБ-10:

Факторы риска (код МКБ-10)	R03.0	R73.9	R63.5	Z72.0	Z72.1	Z72.2	Z72.3	Z72.4	Z 80, Z82.3, Z82.4, Z82.5, Z83.3
Выявлен фактор риска, нет (-), да (дата выявления)

14. Относительный суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE:

/-\         /-\

| | низкий  | | высокий

\-/         \-/

15. Абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE:

/-\         /-\

| | высокий | | очень высокий

\-/         \-/

16. Группа состояния здоровья:

/-\           /-\            /-\              /-\

| | I группа; | | II группа; | | IIIа группа; | | IIIб группа

\-/           \-/            \-/              \-/

17. Назначено лечение: да - 1; нет - 2

18. Дано направление на дополнительное обследование, не входящее в объем

диспансеризации (профилактического медицинского осмотра): да - 1; нет -2

18.1. Дано  направление  к  врачу-сердечно-сосудистому  хирургу: да - 1;

нет - 2

18.2. Дано направление  к  врачу-психиатру  (врачу-психиатру-наркологу):

да - 1; нет - 2

19. Направлен   для   получения   специализированной,    в   том   числе

высокотехнологичной, медицинской помощи: да -1; нет - 2

20. Направлен   на   санаторно-курортное    лечение:   да -1;    нет - 2

ФИО  и  подпись   врача   (фельдшера),  ответственного   за   проведение

диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)

________________________________________________________________________

Дата окончания диспансеризации (профилактического  медицинского осмотра)

______________

______________________________

*(1) Далее - медицинское мероприятие

*(2) Врач-терапевт здесь и далее включает врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача)

*(3) Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра