Приложение 1. Сведения о физическом лице, назначенном на должность нотариуса, занимающегося частной практикой (освобожденного от должности)

Приложение 1
к Соглашению об информационном
взаимодействии между Министерством
юстиции Российской Федерации и
Пенсионным фондом Российской Федерации
от __________________________________

N __________________________________

___________________________________       _______________________________

   (наименование органа юстиции)             (наименование органа ПФР)

___________________________________       _______________________________

                     СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ,

          НАЗНАЧЕННОМ НА ДОЛЖНОСТЬ НОТАРИУСА, ЗАНИМАЮЩЕМСЯ

           ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ (ОСВОБОЖДЕННОГО ОТ ДОЛЖНОСТИ)

                   1. Сведения о физическом лице

1.1. Фамилия_________________________ 1.2. Имя___________________________

1.3. Отчество (при наличии)______________________________________________

1.4. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

        /-----\   /-----\   /-----\   /-----\

        | | | | - | | | | - | | | |   | | | |

        \-----/   \-----/   \-----/   \-----/

                         /-----------------------\

1.5. ИНН (при наличии)   | | | | | | | | | | | | |

                         \-----------------------/

          /-\      /-\

1.6. Пол: | | Муж. | | Жен.   (нужное отметить знаком "V")

          \-/      \-/

1.7. Дата рождения "___" ___________ ____г.

1.8. Место рождения _____________________________________________________

1.9. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

1.9.1. Вид документа_________ 1.9.2. Серия________1.9.3. Номер __________

1.9.4. Наименование   органа  и  код  подразделения,  выдавшего  документ

_________________________________________________________________________

_________________________________________ 1.9.5. Дата выдачи ____________

1.10. Гражданство _______________________________________________________

1.11. Адрес постоянного места жительства:

а) субъект Российской Федерации _________________________________________

б) район_________________________________________________________________

в) населенный пункт _____________________________________________________

                                (город, село, поселок и т.п.)

г) улица (проспект, переулок) ___________________________________________

д) дом ________ е) корпус (строение) _________ ж) квартира ______________

ж) квартира

1.12. В   случае   представления   документа,   удостоверяющего личность,

отличного   от   паспорта,   представляются   также  реквизиты документа,

подтверждающего  регистрацию  физического  лица по месту жительства  (вид

документа, регистрационный номер и дата  выдачи  документа,  наименование

органа, выдавшего документ)______________________________________________

_________________________________________________________________________

            2. Сведения о назначении нотариуса на должность

                     (об освобождении от должности)

2.1. Вид решения:

/-\                                         |

| |  назначение нотариуса на должность      |       Нужное отметить

\-/                                         |          знаком "V"

/-\                                         |

| |  освобождение нотариуса от должности    |

\-/                                         |

2.2. Номер приказа ______________________________________________________

2.3. Дата приказа _______________________________________________________

2.4. Дата назначения на должность (освобождения от должности) ___________

   3. Сведения о выданной лицензии на право нотариальной деятельности*

3.1. Регистрационный номер лицензии _____________________________________

3.2. Дата выдачи лицензии _______________________________________________

             4. Сведения о сдаче квалификационного экзамена**

4.1. Дата сдачи квалификационного экзамена_______________________________

4.2. Номер записи о сдаче квалификационного экзамена в реестре нотариусов

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20 ___г.           ___________________________________

       (Дата)                         (подпись, Ф.И.О. должностного лица

                                                органа юстиции)

_____________________________

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации о нотариате от 11.02.1993 N 4462-1 (в редакции Федерального закона от 29.12.2014 N 457-ФЗ)

* заполняется при наличии лицензии

** заполняется с 1 июля 2015 года