Приложение N 2. Карточка персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы (форма)

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 26 февраля 2015 г. N 125н

 

Форма

 

На бланке государственного

учреждения службы занятости

населения

 

                           Карточка 

                   персонального учета гражданина,

         обратившегося за предоставлением государственной услуги

            содействия гражданам в поиске подходящей работы

               от "___"_________ 20__ г. N _____________

 

                                                 СНИЛС N ________________

 

                         СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ

 

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения _____________________ Возраст ___________ Пол _____________

Гражданство   ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                         (наименование документа)

серия ________ номер _______ дата выдачи ________________________________

кем выдан              __________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Адрес места пребывания __________________________________________________

Дата окончания регистрации по месту пребывания __________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Семейное положение _____________________ Количество детей до 18 лет:_____

                                         из них до 3 лет            _____

Отношение к занятости        ____________________________________________

Основание незанятости        ____________________________________________

Особые категории             ____________________________________________

Дата наступления незанятости ____________________________________________

Образование                  ____________________________________________

Наименование образовательной  организации,  год  окончания,  квалификация

(профессия, специальность) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о квалификации __________________________________

 

                         ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

 

Трудовая книжка N _______________________________________________________

Квалификация, профессия (специальность), должность, стаж работы: ________

Перечень профессий (специальностей) _____________________________________

Последнее место работы:

сведения о работодателе: наименование        ____________________________

                         ОКВЭД               ____________________________

                         форма собственности ____________________________

профессия, стаж работы __________________________________________________

дата увольнения        __________________________________________________

 

                                                        Оборотная сторона

 

основание увольнения   __________________________________________________

средний заработок      __________________________________________________

количество недель оплачиваемой работы в течение 12 месяцев,

                       предшествовавших началу безработицы ______________

 

                  ОГРАНИЧЕНИЯ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ

                    ПРИ ПОДБОРЕ ПОДХОДЯЩЕЙ РАБОТЫ

 

Заключение о пригодности или  непригодности   гражданина   к   выполнению

отдельных видов работ с учетом ограничений жизнедеятельности:

дата выдачи   ___________________________________________________________

срок действия ___________________________________________________________

кем выдано    ___________________________________________________________

ограничения   ___________________________________________________________

Решение бюро медико-социальной экспертизы:

дата выдачи   ___________________________________________________________

кем выдано    ___________________________________________________________

срок действия индивидуальной программы реабилитации инвалида ____________

группа инвалидности _____________________________________________________

степень ограничения к трудовой деятельности _____________________________

рекомендации о противопоказанных и

доступных условиях и видах труда   ______________________________________

 

                       ПОЖЕЛАНИЯ К БУДУЩЕЙ РАБОТЕ

 

Профессия (специальность) _______________________________________________

Заработная плата от       _______________________________________________

Характер работы           _______________________________________________

Режим работы              _______________________________________________

Дополнительные

пожелания                 _______________________________________________

Трудоустройство в другой

местности                 _______________________________________________

 

     Достоверность   сведений,   представленных   мною   для    получения

государственной услуги, подтверждаю.

     С положениями Закона Российской Федерации "О занятости  населения  в

Российской Федерации" ознакомлен.

 

_________________________      ________________       ___________________

   (Ф.И.О. гражданина)            (подпись)                (дата)

 

Работник государственного

учреждения службы занятости

населения                    _____________  ____________  _______________

                              (должность)     (подпись)     (Ф.И.О.)

 

"___"____________ 20__ г.