См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 31
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере природопользования
от 30 апреля 2014 г. N 262
Образец
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(РОСПРИРОДНАДЗОР)
_____________________________________________________________________
(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования)
тел./факс
________________________________________________________________________
(почтовый адрес территориального органа) (номер)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
об устранении причин и условий, способствовавших
совершению административного правонарушения
"____"_______________20 __ г. ___________________
(дата составления) (место составления)
Мной, ______________ государственным инспектором __________________
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, вынесшего определение,
________________________________________________________________________
N и дата выдачи служебного удостоверения)
в отношении ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
1. Полное наименование юридического лица, юридический и фактический
адрес
2. Фамилия, имя, отчество должностного лица, должность, место работы,
домашний адрес
согласно статье 29.13 КоАП РФ вынесено представление о принятии мер по
устранению причин и условий, способствовавших совершению
административных правонарушений: _______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(указываются причины и условия, способствующие совершению
административного правонарушения)
На основании ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
(пункты и статьи законов Российской Федерации)
обязываю принять меры по устранению причин и условий, способствующих
совершению административного правонарушения.
Информацию о принятых мерах представить в: _____________________________
________________________________________________________________________
в течение одного месяца со дня получения представления.
Непредставление сведений (информации) о принятых мерах по
представлению об устранении причин и условий, способствовавших
совершению правонарушения, влечет административную ответственность по
ст.19.7. КоАП РФ.
Непринятие по представлению органа (должностного лица),
рассмотревшего дело об административном правонарушении, мер по
устранению причин и условий, способствовавших совершению
административного правонарушения, влечет административную
ответственность по ст. 19.6 КоАП РФ.
Представление об устранении причин и условий, способствовавших
совершению административного правонарушения, может быть обжаловано в
установленном законом порядке.
__________ государственный инспектор ___________________________________
________________________________ ____________ ____________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
М.П.
Представление вручено (направлено) по почте: ___________________________
(дата, номер заказного письма, уведомления)
________________ __________________________ ___________ ________________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата вручения)