Приложение N 1. Заявление о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов (форма)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец её заполнения

Приложение N 1

Утверждена постановлением Правления
Пенсионного фонда России
от 20 февраля 2015 г. N 35п

Форма

  В _________________________________________________________________

              (наименование территориального органа ПФР)

                                Заявление

                 о предоставлении отсрочки (рассрочки)

              по уплате страховых взносов, пеней и штрафов

_______________________________________________________________________,

   (ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес места нахождения

 организации/Ф.И.О физического лица, адрес места жительства физического

                         лица, ИНН (при наличии)

________________________________________________________________________

Регистрационный номер в ПФР ____________________________________________

Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате ______________________

                                                  (указать вид платежа -

                                         страховые взносы, пени, штрафы)

на период с ___________________ по _____________________________________

     (указать дату начала и дату окончания действия отсрочки (рассрочки)

по   основанию,   предусмотренному   пунктом ___ части   3 статьи   18.1

Федерального закона от  24 июля 2009 г.  N 212-ФЗ  "О  страховых взносах

в Пенсионный фонд  Российской  Федерации,  Фонд  социального страхования

Российской   Федерации,  Федеральный   фонд  обязательного  медицинского

страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ).

Обязуюсь  уплатить  проценты,  начисленные   на  сумму  задолженности  в

соответствии  с  частью  6  статьи  18.1  Федерального закона от 24 июля

2009 г. N 212-ФЗ

Вид платежа		Сумма задолженности (руб.)
Пенсионный фонд Российской Федерации, всего в том числе:		______________________________
	страховые взносы	______________________________
	пени	______________________________
	штрафы	______________________________
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, всего в том числе:		______________________________
	страховые взносы	______________________________
	пени	______________________________
	штрафы	______________________________
ИТОГО:		______________________________

________________________________________________________________________

(подпись руководителя/заместителя руководителя   (Ф.И.О.)     (дата)

       организации (физического лица)

   М.П.

_____ ________________20____г.   _____________________________(________)

  (дата получения заявления      (подпись уполномоченного лица (Ф.И.О.)

территориальным органом ПФР)      территориального органа ПФР)

Приложение
к Заявлению о предоставлении
отсрочки (рассрочки) по уплате
страховых взносов, пеней и штрафов
от "__"_______20__г.

                             Обязательство

    о соблюдении плательщиком страховых взносов условий, на которых

       принимается решение о предоставлении отсрочки (рассрочки)

________________________________________________________________________,

   (ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес местонахождения

 организации/Ф.И.О физического лица, адрес места жительства физического

                         лица, ИНН (при наличии)

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер в ПФР _____________________________________________

на  период   действия  отсрочки (рассрочки)   обязуется    неукоснительно

выполнять все условия, в соответствии с которыми   предоставлена отсрочка

(рассрочка), а именно:

     1. Своевременно и в полном размере уплачивать страховые взносы в ПФР

на   обязательное   пенсионное   страхование   и   в   Федеральный   фонд

обязательного  медицинского  страхования  на  обязательное    медицинское

страхование в течение периода действия отсрочки (рассрочки).

     2. При  наступлении  сроков  уплаты  сумм отсроченной (рассроченной)

задолженности  своевременно  и в полном размере уплачивать  причитающиеся

суммы задолженности  и  процентов,  начисленных  на сумму задолженности в

соответствии  с  частью  6  статьи  18.1  Федерального  закона от 24 июля

2009 г.  N 212-ФЗ  "О  страховых  взносах  в  Пенсионный  фонд Российской

Федерации,    Фонд    социального   страхования   Российской   Федерации,

Федеральный  фонд  обязательного  медицинского   страхования"   (далее  -

Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ).

     3. В  случае наступления  обстоятельств,  исключающих предоставление

отсрочки (рассрочки)  по  уплате  страховых  взносов,  пеней  и  штрафов,

указанных в пункте 1 части  1  статьи 18.2 Федерального закона от 24 июля

2009 г. N 212-ФЗ, незамедлительно известить об этом территориальный орган

ПФР, предоставивший отсрочку (рассрочку).

     Предполагаемый график погашения задолженности прилагается.

________________________________________________________________________

(подпись руководителя/заместителя руководителя   (Ф.И.О.)     (дата)

       организации (физического лица)

   М.П.

Приложение
к Заявлению о предоставлении
отсрочки (рассрочки) по уплате
страховых взносов, пеней и штрафов

ГРАФИК
ПОГАШЕНИЯ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ, ПЕНЯМ И ШТРАФАМ В ПЕНСИОННЫЙ ФОНД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

N п/п	Срок погашения задолженности	Сумма задолженности, всего (руб.)	В том числе			Сумма процентов (руб.)
			страховые взносы	пени	штрафы
1	дд.мм.гггг	X	X	X	X	X
2	дд.мм.гггг	X	X	X	X	X
.	.	.	.	.	.	.
.	.	.	.	.	.	.
.	.	.	.	.	.	.

ГРАФИК
ПОГАШЕНИЯ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ, ПЕНЯМ И ШТРАФАМ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

N п/п	Срок погашения задолженности	Сумма задолженности, всего (руб.)	В том числе			Сумма процентов (руб.)
			страховые взносы	пени	штрафы
1	дд.мм.гггг	X	X	X	X	X
2	дд.мм.гггг	X	X	X	X	X
.	.	.	.	.	.	.
.	.	.	.	.	.	.
.	.	.	.	.	.	.

________________________________________________________________________

(подпись руководителя/заместителя руководителя   (Ф.И.О.)     (дата)

       организации (физического лица)

   М.П.