Приложение N 5. Заявление на изготовление квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица

Приложение N 5
к Регламенту удостоверяющего центра
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки

Заявление на изготовление квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица

_________________________________________________________________________

    (структурное подразделение Рособрнадзора, полное наименование

          организации, включая организационно-правовую форму)

в лице___________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании________________________________________________

просит создать ключ  электронной   подписи,   ключ проверки   электронной

подписи   и  изготовить   квалифицированный сертификат   ключа   проверки

электронной подписи

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными:

Title (Т)	Должность
CommonName (CN)	Фамилия, Имя, Отчество
OrganizationUnit (OU)	Наименование структурного подразделения
Organization (О)	Наименование организации
Locality (L)	Город
State (S)	Область
Contry (C)	RU
E-Mail (E)	Адрес электронной почты
INN	ИНН юридического лица
OGRN	ОГРН юридического лица
SNILS	СНИЛС владельца сертификата
Ключевая фраза	Для идентификации заявителя УЦ
Дополнительная информация	Используется для указания ограничения использования СКП ЭП и иной информации о владельце СКП ЭП

Я,_______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество владельца сертификата)

_________________________________________________________________________

                   (серия и номер паспорта, кем и кода выдан)

1. даю свое согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в данном заявлении на время действия сертификата ключа проверки электронной подписи;

2. признаю, что указанные мной в данном заявлении персональные данные относятся к общедоступным персональным данным. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменном виде;

3. подтверждаю, что Руководство по обеспечению безопасности использования квалифицированной электронной подписи и средств квалифицированной электронной подписи на бумажном носителе мной получено.

Руководитель организации  ________________      _________________________

                              (подпись)    М.П.   (инициалы, фамилия)

"_____"______________20____г.

     Настоящим  подтверждаю, что  Заявление на изготовление   сертификата

ключа проверки электронной подписи получено, личность

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

идентифицирована, сведения, указанные в заявлении проверены.

Уполномоченный работник________________     _____________________________

                           (подпись)               (инициалы, фамилия)

"_____"_______________20____г.