Приложение N 4. Заявление на аннулирование (отзыв) квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи работника Рособрнадзора

Приложение N 4
к Регламенту удостоверяющего центра
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки

                                 ________________________________________

                                       наименование уполномоченного

                                 ________________________________________

                                        структурного подразделения

                                 ________________________________________

                                       Федеральной службы по надзору

                                 ________________________________________

                                       в сфере образования и науки

Заявление на аннулирование (отзыв) квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи работника Рособрнадзора

     В связи с

_________________________________________________________________________

              причина аннулирования (отзыва) сертификата

Прошу аннулировать (отозвать) сертификат ключа проверки электронной подписи пользователя УЦ:

Ф.И.О. пользователя УЦ, должность, структурное подразделение Рособрнадзора (наименование подведомственной Рособрнадзору организации, органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющего государственное управление в сфере образования, органа местного самоуправления, осуществляющего управление в сфере образования, органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющего переданные полномочия Российской Федерации в сфере образования, образовательные организации)

_______________________   ______________   ______________________________

         Дата                 Подпись         Ф.И.О. пользователя УЦ

Согласовано: начальник структурного подразделения Рособрнадзора (руководитель подведомственной Рособрнадзору организации, органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющего государственное управление в сфере образования, органа местного самоуправления, осуществляющего управление в сфере образования, органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющего переданные полномочия Российской Федерации в сфере образования, образовательные организации).

_______________________   ______________   ______________________________

         Дата                Подпись                   Ф.И.О.