Приложение N 6. Заявление на аннулирование (отзыв) квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица

Приложение N 6
к Регламенту удостоверяющего центра
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки

Заявление на аннулирование (отзыв) квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица

_________________________________________________________________________

    (структурное подразделение Рособрнадзора, полное наименование

       организации, включая организационно-правовую форму)

в лице

_________________________________________________________________________

                                (должность)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании

_________________________________________________________________________

в связи с

_________________________________________________________________________

                       (причина отзыва сертификата)

просит    аннулировать  (отозвать)   квалифицированный сертификат   ключа

проверки электронной подписи содержащий следующие данные:

SerialNumber (SN)	Серийный номер сертификата ключа подписи
Title (Т)	Должность
CommonName (CN)	Фамилия, Имя, Отчество
OrganizationUnit (OU)	Наименование структурного подразделения
Organization (O)	Наименование организации
Locality (L)	Город
State (S)	Область
Contry (C)	RU
E-Mail (E)	Адрес электронной почты
INN	ИНН юридического лица
OGRN	ОГРН юридического лица
SNILS	СНИЛС владельца сертификата
Дополнительная информация	Используется для указания ограничения использования СКП ЭП и иной информации о владельце СКП ЭП

"_____"_____________20____г.

     Настоящим  подтверждаю,  что заявление  на изготовление  сертификата

ключа подписи получено,

личность_________________________________________________________________

               (Ф.И.О. владельца сертификата в родительном падеже)

идентифицирована, сведения, указанные в заявлении проверены.

_______________________   __________________________________

       (подпись)                  (инициалы, фамилия)

"____"_______________20____г.