Приложение N 3. Заявление на изготовление квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи работника Рособрнадзора

Приложение N 3
к Регламенту удостоверяющего центра
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки

                                 ________________________________________

                                       наименование уполномоченного

                                 ________________________________________

                                        структурного подразделения

                                 ________________________________________

                                       Федеральной службы по надзору

                                 ________________________________________

                                       в сфере образования и науки

Заявление на изготовление квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи работника Рособрнадзора

В связи со служебной необходимостью подписания документов средствами ЭП прошу зарегистрировать меня в реестре пользователей УЦ, сформировать ключи подписи, записать сформированные ключи подписи на ключевой носитель и изготовить СКП ЭП. С инструкцией пользователя УЦ по работе с ЭП ознакомлен (а).

_____________________       __________________        ___________________

        Дата                     Подпись                   Ф.И.О.

Доверенность   на   изготовление   сертификата ключа проверки электронной

подписи

от "____"_____________20____г.

Я,______________________________________________________________________,

Ф.И.О. заявителя, должность, структурное подразделение Рособрнадзора (наименование подведомственной Рособрнадзору организации, органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющего государственное управление в сфере образования, органа местного самоуправления, осуществляющего управление в сфере образования, органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющего переданные полномочия Российской Федерации в сфере образования, образовательные организации).

Номер _________Серия______________ паспорта, кем выдан______________

когда выдан ______________________________, доверяю

_________________________________________________________________________

                      Ф.И.О. оператора УЦ

изготовить   СКП ЭП  с его записью   на ключевой носитель.   Доверенность

действует в течение одного месяца без права передоверия.

Прошу внести в СКП ЭП следующие данные:

Title (Т)	Должность
CommonName (CN)	Фамилия, Имя, Отчество
OrganizationUnit (OU)	Наименование структурного подразделения
Organization (О)	Наименование организации
Locality (L)	Город
State (S)	Область
Contry (C)	RU
E-Mail (E)	Адрес электронной почты
INN	ИНН юридического лица
OGRN	ОГРН юридического лица
SNILS	СНИЛС владельца сертификата
Ключевая фраза	Для идентификации заявителя УЦ
Дополнительная информация	Используется для указания ограничения использования СКП ЭП и иной информации о владельце СКП ЭП

1. даю свое согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в данном заявлении на время действия сертификата ключа проверки электронной подписи;

2. признаю, что указанные мной в данном заявлении персональные данные относятся к общедоступным персональным данным. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменном виде;

3. подтверждаю, что Руководство по обеспечению безопасности использования квалифицированной электронной подписи и средств квалифицированной электронной подписи на бумажном носителе мной получено.

_______________________   ______________   ______________________________

        Дата                Подпись                Ф.И.О. заявителя

Согласовано: начальник структурного подразделения Рособрнадзора (руководитель подведомственной Рособрнадзору организации, органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющего государственное управление в сфере образования, органа местного самоуправления, осуществляющего управление в сфере образования, органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющего переданные полномочия Российской Федерации в сфере образования, образовательные организации).

_______________________   ______________   ______________________________

        Дата                  Подпись                      Ф.И.О.

Ключ на ключевом носителе N _______________ получил (а) лично

______________________________

Дата и подпись заявителя