Приложение N 9. Акт о технической неисправности спидометра

Приложение N 9

____________________________

наименование автопредприятия

АКТ N

                  от "____" __________________ 19__ г.

                 о технической неисправности спидометра

"    " ________________ 19   г. в _________ час. _________ мин автомобиль

марки ________________ государственный знак N __________ вернулся в гараж

с неисправным спидометром с ___________________________________ пломбами,

с оттисками N _________ с показанием счетчика ______ км

      Спидометр вышел из строя по причине: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Спидометр N _______________ отремонтирован и опломбирован _______________

________________ пломбами с оттисками N _________________________________

с показаниями счетчика ______________ км "____" __________ 19__ г.

Начальник ОТК

(механик ОТК)     _______________________________________________________

                   фамилия, и.о.                                подпись

Начальник мастерских  ___________________________________________________

                      фамилия, и.о.                             подпись

Водитель ________________________________________________________________

                фамилия, и.о.                                   подпись