Приложение N 6. Акт о неисправности спидометрового оборудования

Приложение N 6

                                             "____" _____________ 197  г.

                                             час. _________ мин _________

АКТ

      Мы, нижеподписавшиеся: работник контрольно-ревизионной службы _____

____________ и механик по спидометровому оборудованию ___________________

в присутствии водителя _________ автомобиля гар. N _____ табельный N ____

составили настоящий акт о неисправности спидометрового оборудования.

      Заявление водителя ________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Проверкой по наружному осмотру установлено:

      1. Пломбы _________________________________________________________

      2. Гибкие валы ____________________________________________________

      3. Счетчик ________________________________________________________

      Заключение: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      При разборке спидометрового оборудования в присутствии водителя

установлено следующее: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Работник контрольно-ревизионной службы ____________________________

      Механик по спидометровому оборудованию ____________________________

      Водитель __________________________________________________________

Спидометр N _________ снят с показаниями
Поставлен спидометр N _____ с показаниями

      Работу выполнил слесарь спидометрового оборудования

                                              ___________________________

      Проверил                                ___________________________

      Работу принял водитель                  ___________________________