Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
культурного наследия г. Москвы
от 14 апреля 2015 г. N 41

Приложение
к Охранному обязательству собственника
(пользователя) объекта культурного наследия
(здания, строения, сооружения, помещения,
отнесенного к недвижимому культурному
наследию), выявленного объекта
культурного наследия
от __________________ N ________

                                   Акт

          технического состояния объекта культурного наследия,

               выявленного объекта культурного наследия

         (здания, строения, сооружения, помещения, отнесенного

                 к недвижимому культурному наследию)

                    от ____________ N ___________

     Мы,    нижеподписавшиеся,   представитель  Департамента  культурного

наследия  города  Москвы,  именуемый далее - Департамент, в лице (указать

должность, фамилию, имя, отчество) ______________________________________

с одной стороны, и представитель (указать полное наименование физического

или юридического лица) __________________________________________________

именуемый  далее -  Правообладатель,  в лице (указать должность, фамилию,

имя, отчество) __________________________________________________________

с  другой  стороны,  составили  настоящий  Акт  по  итогам произведенного

уполномоченным  представителем  Департамента  технического осмотра здания

(сооружения,  помещения),  отнесенного к недвижимому культурному наследию

(далее -  Объект)  (указать  категорию,  наименование  и  местонахождение

(адрес) Объекта) ________________________________________________________

                        1. Предмет охраны объекта

     (указать  предмет  охраны либо что предмет охраны определяется, либо

требуется определение предмета охраны) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    2. Техническое состояние объекта

     В    результате    технического    осмотра   Объекта  уполномоченным

представителем Департамента установлено, что:

     2.1.  Общее  состояние  Объекта  (характеристика состояния Объекта в

целом, история его создания и видоизменений): ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2.  Информация  о  ранее проведенных работах по сохранению Объекта

(сведения    о   проведенных  работах  по  сохранению  Объекта,  выданных

заданиях,    разрешениях  на  проведение  работ  по  сохранению  Объекта,

согласованной  документации  на  проведение  работ  по  сохранению, актах

приемки работ по сохранению Объекта): ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.3. Состояние архитектурно-конструктивных элементов Объекта:

     а) общее: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     б) фундаменты: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в) цоколи и отмостки около них: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     г) стены: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     д) крыша (стропила, обрешетка, кровля, водосточные  желоба,  трубы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     е) главы, шатры, их конструкции и покрытие _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ж)   внешнее  декоративное  убранство  (облицовка,  окраска,  резные

украшения,  карнизы,  колонны, пилястры, лепнина, скульптура, живопись на

фасадах и прочее убранство) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.4.     Состояние    внутренних    архитектурно-конструктивных    и

декоративных элементов Объекта:

     а) общее состояние _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     б) перекрытия (плоские, сводчатые) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в) полы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     г) стены, их состояние, связи ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     д) столбы, колонны _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     с) двери и окна ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ж) лестницы ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     з) лепные, скульптурные и прочие декоративные украшения ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.5. Живопись (монументальная и станковая) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.6.  Предметы прикладного искусства (мебель, осветительные приборы,

резьба по дереву, металлу и пр.) ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.7. Сад, парк, двор, малые архитектурные  формы,  ограда  и  ворота

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            3. Особые условия

     3.1. Настоящий Акт действует до ________________________, после чего

подлежит  переоформлению  Правообладателем в Департаменте в установленном

порядке.

     3.2.  Акт  технического  состояния  может  быть переоформлен по мере

необходимости,    но   не  позднее  срока  его  истечения,  по  заявлению

Правообладателя.

          4. План работ по сохранению объекта и его территории

     В  целях  обеспечения  сохранности  Объекта и создания благоприятных

условий  для  его  функционального  использования  Правообладатель обязан

провести следующие работы:

N п/п	Наименование проводимых работ (разрабатываемой документации)	Сроки выполнения работ (подготовки документации)	Примечание

     Приложение:  материалы  фотофиксации объекта культурного наследия на

____ л. в 1 экз.

Департамент                                               Правообладатель

культурного наследия

города Москвы

М.П.                                       М.П.

Заместитель руководителя Департамента

_____________________________________      _____________________________

  (подпись)    (инициалы, фамилия)          (фамилия, инициалы, подпись,

                                           должность, руководителя, иного

Начальник структурного подразделения       должностного лица юридического

_____________________________________          лица, индивидуального

(должность руководителя структурного            предпринимателя, его

 подразделения, подпись, инициалы,         уполномоченного представителя,

              фамилия)                            физического лица)

Исполнитель

_____________________________________

  (должность исполнителя, подпись,

          инициалы, фамилия)