Приложение 1. Методические указания по организации оказания медицинской помощи по профилю "наркология" в г. Москве

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 20 мая 2014 г. N 477

Методические указания
по организации оказания медицинской помощи по профилю "наркология" в городе Москве

Организация оказания медицинской помощи в городе Москве по профилю "наркология" является основой профилактики употребления психоактивных веществ, раннего выявления и вмешательства в отношении потребителей наркотиков, алкоголя и табака, а также дифференцированного лечения и реабилитации (абилитации) больных наркологического профиля, зависимого поведения и лиц группы риска в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы.

Необходимость в разработке методических указаний вызвана определенными особенностями, присущими Москве как городу федерального значения и крупному мегаполису, располагающему уникальной многоуровневой структурой наркологической службы. При этом в целях повышения качества профилактики, лечения и реабилитации больных с наркологическими заболеваниями и эффективного контроля за ним, требуется единый подход к их реализации, что отражено в Моделях протоколов ведения больных с наркологическими заболеваниями в городе Москве.

Модели протоколов и методические указания по организации оказания медицинской помощи в городе Москве по профилю "наркология" разработаны с учетом Международной классификации болезней 10 пересмотра (раздел - Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (F10-F19) и другие разделы), современных исследований в области зависимого поведения, наркологии, психиатрии, психологии и других смежных наук, а также в соответствии со следующими нормативными правовыми актами:

Указ Президента Российской Федерации от 09.06.2010 N 690 "Об утверждении Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года";

Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2012 N 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения";

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

Федеральный закон от 07.06.2013 N 120-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам профилактики незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ";

Федеральный закон от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах";

Распоряжение Правительства Российской Федерации от 30.12.2009 N 2128-р "О Концепции реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации до 2020 года";

Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 929н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "наркология";

Приказы Минздрава России от 04.09.2012 NN 125н - 135н (медицинские стандарты оказания наркологической помощи);

Закон города Москвы от 28.02.2007 N 6 "О профилактике наркомании и незаконного потребления наркотических средств, психотропных веществ в городе Москве".

Заболевания, связанные с зависимостью, являются единым болезненным процессом (нозос), имеющим различные клинические формы, в том числе: химические зависимости (алкоголизм, наркомании, токсикомании); пищевая зависимость, гэмблинг и другие формы зависимого поведения, феноменологически проявляющимся расстройствами влечений. Биологическую основу наркологических заболеваний составляет психический дизонтогенез, этиологически выводимый из биохимических нарушений головного мозга (генетическая предрасположенность, патология беременности и родов, органические поражения головного мозга, психические и соматические расстройства), а также психологические и коммуникативные расстройства, этнокультурное и социальное рассогласование, искаженная информационная среда. Исходя из этого, современная отечественная наркология признает полиэтиологичность или био-психо-социо-духовную природу заболеваний, связанных с зависимостью, которые реализуются в связи с накоплением патогенных факторов.

В связи с этим, в задачи наркологической службы города Москвы входит решение не только медицинских задач, но и организация системного подхода, учитывающего как медицинские, так и психологические, социокультурные и информационные аспекты коррекции и лечения индивидуального психического дизонтогенеза у больных наркологического профиля.

Одновременно с этим необходимо учитывать, что у большинства больных в случаях формирования ремиссии и остановки болезненного процесса (нозоса) остается сумма предрасполагающих факторов, т.е. сохраняется патологическое состояние (патос), что диктует необходимость длительного медицинского наблюдения и противорецидивного лечения, и, параллельно с этим, проведение абилитации, медико-психологической, медико-социальной, профессиональной и социокультурной реабилитации.

В целях унифицирования и облегчения применения специалистами отмеченных понятий целесообразно привести наиболее значимые термины, утвержденные различными нормативно-правовыми актами:

Профилактика - комплекс разнородных мероприятий, направленных на предупреждение развития зависимого поведения, приобщения к психоактивным веществам и своевременное устранение факторов риска.

Профилактические мероприятия - важнейшая составляющая системы здравоохранения, направленная на формирование у населения медико-социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни.

Первичная профилактика - система мер предупреждения возникновения и минимизация воздействия факторов риска (биологических, психологических, социальных) развития зависимого поведения и наркологического заболевания (творческая и физическая активность, режим труда и отдыха, рациональное питание). Ряд мероприятий, направленных на информирование населения, пропаганду здорового образа жизни, воспитание и развитие личности.

Вторичная профилактика - комплекс мероприятий, направленных на раннее выявление потребителей психоактивных веществ и вмешательство (социо-терапевтическая интервенция) как комплексный метод раннего предупреждения заболеваний, динамического наблюдения, рационального последовательного оздоровления; направленных на устранение факторов риска (биологических, психологических, социальных), которые могут привести к возникновению или рецидиву заболевания.

Третичная профилактика - мероприятия по лечению, реабилитации (абилитации) больных, не приобретших или утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью устранение синдрома зависимости, медицинскую (восстановление функций органов и систем организма), психологическую (восстановление поведенческой активности), социальную, трудовую и пр. реабилитацию в едином комплексе.

Лечение больных наркологического профиля - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению врача психиатра-нарколога, целью которых является устранение или облегчение синдрома отмены, синдрома зависимости, сомато-неврологических и психопатологических расстройств; а также медицинских вмешательств, направленных на предупреждение эксцесса и/или рецидива заболевания, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Абилитация - комплекс мер, направленных на формирование новых и усиление имеющихся ресурсов психического, физического и социокультурного развития больного и его семьи; система медицинских, психологических, педагогических, юридических, профессиональных, социальных мер по приобретению функций организма и трудоспособности больных. Цель абилитации - достижение больным по возможности более высокой функциональной активности, не приобретенной им от рождения. В задачи абилитации входит создание функций вновь - в отличие от реабилитации, где восстанавливаются ранее имевшиеся, но утраченные.

Реабилитация - сочетание медицинских, психологических и социальных (общественных и межведомственных) мероприятий, проводимых с целью максимально возможной компенсации или восстановления нарушенных/утраченных функций организма и социальной адаптации больных наркологического профиля. По заключению Комитета экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации (1970), это понятие определяется как "комбинированное и координированное использование медицинских и социальных мер, обучения и профессиональной подготовки или переподготовки, имеющее целью обеспечить больному наиболее высокий возможный для него уровень функциональной активности".

Виды абилитации и реабилитации: 1. Абилитация на этапе выявления факторов риска зависимого поведения (как правило в допубертатном периоде); 2. Абилитация на этапе потребления психоактивных веществ (чаще пубертатный период); 3. Абилитационно-реабилитационные мероприятия больных наркологического профиля: короткие интенсивные курсы в наркологическом стационаре, длительные абилитационно-реабилитационные программы в реабилитационном центре, амбулаторные программы реабилитации в наркологическом учреждении, сообщества выздоравливающих больных.

Ремиссия у больных наркологического профиля - период, характеризующийся воздержанием от употребления психоактивного вещества, к которому сформирована зависимость, при отсутствии перехода на другие психоактивные вещества. Длительность ремиссии устанавливается на основании комплексного наркологического обследования, проводимого с установленной периодичностью. Кроме того в задачи формирования ремиссии входит оказание пациентам дифференцированной наркологической помощи, одним из этапов которой, является уменьшение вреда от употребления психоактивных веществ (урежение приема, уменьшение дозировок и др.) и как окончательный результат, формирование продолжительной ремиссии.

Эффективность наркологической помощи зависит от правильной организации технологии лечебно-реабилитационного процесса и максимальной индивидуализации применяемых методов и подходов.

В организации наркологической помощи в городе Москве заложены три основных аспекта, которые определяют вектор развития и совершенствования наркологической службы и повышение ее эффективности:

1. Принцип динамической группировки контингентов и система социального прессинга на потребителей психоактивных веществ.

2. Принцип технологически выстроенной организации профилактики употребления психоактивных веществ и непосредственно лечебно-реабилитационного процесса больных наркологического профиля.

3. Программно-целевой подход в организации работы наркологических учреждений.

1. Принцип динамической группировки контингентов и система социального прессинга на потребителей психоактивных веществ в городе Москве

Поскольку медицинская помощь конкретному больному должна быть максимально индивидуализирована, а при организации медицинской помощи большим когортам должен использоваться принцип группировки по однотипности проведения лечебных мероприятий, в здравоохранении принято делить контингента больных по заболеваниям и остроте процесса. В наркологии данный принцип, использующийся в здравоохранении, не вполне себя оправдывает. Это объясняется тем, что основным значимым прогностическим фактором формирования ремиссии является установка (мотивация) больного на отказ употребления психоактивных веществ (ПАВ). Однако закономерности динамики установок у наркологических больных таковы, что при взаимодействии больных с установками на отказ от ПАВ и больных с противоположными установками, - установка на отказ от интоксикантов разрушается за счет индуцирования синдрома патологического влечения, стереотипов поведения, влияния наркотической субкультуры и больные часто возвращаются в патологический круг зависимого поведения и потребления ПАВ.

Поскольку, в настоящее время не существует принципиальной возможности оценить степень выраженности установки больного на отказ от ПАВ, задачей организации наркологической помощи является разделение больных с установками на лечение и больных, у которых такая установка не сформирована, т.е. устранение эффекта индукции выздоравливающих больных активными потребителями ПАВ.

Для преодоления этой проблемы в городе Москве создана организационная система социального прессинга и динамической группировки контингентов, которая разделяет группы наркологических больных по величине необходимых усилий для привлечения их в лечебные программы.

Для группы больных с достаточно сформированной установкой на отказ от психоактивных веществ, предусматриваются такие организационные формы лечебных программ, которые учитывают анонимность, добровольность, нестеснение и другие, щадящие социальный статус больных, принципы. Из форм социального прессинга здесь бывает достаточно правильно организованной антинаркотической пропаганды, информирования больных о соответствующих лечебных программах и процедуры социо-терапевтической интервенции.

Для больных с высокой прогредиентностью заболевания, криминальной активностью, которые продолжают употребление ПАВ, предусмотрены более жестко регламентированные отношения "потребитель-общество" и более жесткие формы организации лечебного процесса: диспансерное наблюдение, недобровольная госпитализация, обязательное или альтернативное лечение и т.д.

Система предполагает, что каждый больной в каждый момент времени должен делать выбор: на какой основе строить свои взаимоотношения с обществом и лечебными программами. При достаточной информированности о возможных вариантах - это само по себе является мотивационным фактором, облегчающим больному выбор установки на отказ приема ПАВ.

Система социального прессинга и динамической группировки наркологических больных дает возможность оказать медицинскую, психологическую и социальную помощь, без социального ущемления, на раннем этапе максимальному числу больных, а также рационально распределять материальные ресурсы и медицинские (психологические, социальные) кадры с максимальными вложениями на начальных этапах организационной системы (Приложение 1).

Организация социального прессинга на наркотическую популяцию, включающая работу с организованными (учебными и трудовыми) коллективами и с семьей по раннему выявлению и вмешательству, медицинское и медико-психологическое просвещение населения является ключевым звеном профилактики потребления наркотиков и снижения спроса на наркотики. Необходимым в этом направлении работы является внедрение "социо-терапевтической интервенции" (раннее выявление и вмешательство), которая рекомендована ООН, ВОЗ и МОТ.

2. Организация профилактического и лечебно-реабилитационного процесса в городе Москве

В организации непосредственно профилактики употребления психоактивных веществ и лечебно-реабилитационного процесса в наркологической службе Департамента здравоохранения города Москвы установлены следующие принципы:

- этапность и очередность проведения мероприятий;

- длительность;

- непрерывность;

- комплексное воздействие.

Анализ различных подходов и программ в наркологии показывает, что эффективность лечения, определяемая процентом годовых ремиссий и процентом больных, остающихся в лечебной программе в течение года, зависит не только от качества лечебной программы, но в большой степени от правильной организации лечебного процесса. Фрагментарность лечения, решение только медицинских задач или решение только социально-психологических проблем, как правило, значительно снижают общую эффективность.

Для наркологической службы города Москвы эффективной может считаться только полная схема организации лечебно-реабилитационного процесса, дающая не менее 40-50% годовых ремиссий при добровольном обращении без специального отбора (Приложение 2).

3. Программно-целевой подход в организации наркологической помощи в городе Москве

В рамках развития организационных основ лечебно-реабилитационного процесса в наркологической службе Департамента здравоохранения города Москвы вводится единая технологически взаимосвязанная последовательность мероприятий (программ), имеющих своей целью восстановление процесса психического развития зависимых лиц и снижение спроса на психоактивные вещества, включающих восемь этапов работы по профилактике, лечению и реабилитации наркологических заболеваний:

I. Первичная профилактика - работа с семьей, в организованных коллективах, в том числе, с детьми дошкольного возраста; взаимодействие со СМИ и заинтересованными ведомствами. Проводится филиалами МНПЦ наркологии Департамента здравоохранения города Москвы: наркологическими диспансерами, Центром профилактики и лечения табакокурения и нехимических зависимостей, отделением профилактики болезней зависимости наркологического диспансера (филиала) N 9.

II. Вторичная профилактика - социо-терапевтическая интервенция: раннее выявление и вмешательство (работа с группами риска, контингентами комиссий по делам несовершеннолетних, безнадзорными детьми и подростками, потребителями наркотиков, злоупотребляющими алкоголем и табаком, а также лицами с расстройствами поведения). Взаимодействие с семьей, с заинтересованными организациями и ведомствами. Проводится филиалами МНПЦ наркологии Департамента здравоохранения города Москвы (наркологическими диспансерами).

III. Интервенция целевая (первичное консультирование больных, их родственников и граждан и мотивирование больного на включение в лечебную программу). Проводится филиалами МНПЦ наркологии Департамента здравоохранения города Москвы (наркологическими диспансерами), отделением профилактики социально значимых заболеваний и аутрич-работы филиала N 6 МНПЦ наркологии.

IV. Детоксикация (лечение абстинентного синдрома, соматических, неврологических и острых психопатологических расстройств). Проводится стационарами и филиалами МНПЦ наркологии Департамента здравоохранения города Москвы (наркологическими диспансерами в дневных стационарах).

V. Лечение синдрома патологического влечения, аффективных и других расстройств, как преморбидных, так и связанных с хроническим употреблением психоактивных веществ. Проводится стационарами и филиалами МНПЦ наркологии Департамента здравоохранения города Москвы (наркологическими диспансерами в диспансерных отделениях и дневных стационарах).

VI. Психотерапия и коррекция личностных расстройств. Проводится стационарами и филиалами МНПЦ наркологии Департамента здравоохранения города Москвы (наркологическими диспансерами в диспансерных отделениях и дневных стационарах), отделении медицинской психологии и психотерапии наркологического диспансера (филиала) N 6.

VII. Реабилитация и противорецидивные мероприятия (медицинское наблюдение и формирование реабилитационной среды). Взаимодействие с семьей, с заинтересованными организациями и ведомствами. Проводится стационарными реабилитационными отделениями и филиалами МНПЦ наркологии Департамента здравоохранения города Москвы (наркологическими диспансерами в амбулаторных реабилитационных отделениях), загородном реабилитационном Центре.

VIII. Формирование лечебной субкультуры. Проводится стационарными реабилитационными отделениями и филиалами МНПЦ наркологии Департамента здравоохранения города Москвы (наркологическими диспансерами в амбулаторных реабилитационных отделениях), загородном реабилитационном Центре, "АА", "АН", "Ал-Анон", "Нар-Анон", "Ал-Атин", "Ал-Атон".

Таким образом, каждый этап лечебно-реабилитационного процесса проводится в определенных структурах МНПЦ наркологии Департамента здравоохранения города Москвы (амбулаторных: диспансерные отделения для взрослого населения, отделения медико-социальной помощи детям; дневные стационары, реабилитационные отделения; стационарных: отделения реанимации и неотложной терапии, наркологические (линейные) отделения, специализированные отделения для больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом, гнойными заболеваниями кожных покровов, ВИЧ-инфицированных, с сочетанной психиатрической патологией; стражное отделение, отделение для медицинского вытрезвления, реабилитационные отделения, отделения психотерапии, дневные стационары) в целях дифференцированного решения задач, а также обеспечения последовательности и преемственности работы, в которых реализуются различные организационные формы и программы по профилактике, лечению и реабилитации наркологических заболеваний.

Наиболее сильными и проработанными в отечественной наркологии являются этапы, характеризующие медико-биологические подходы в наркологии и психиатрии. В то же время, имеется серьезный дефицит психотерапевтических, коррекционных, обучающих и абилитационно-реабилитационных программ. Организация психотерапии должна быть направлена, прежде всего, на развитие и реконструкцию личности, восстановление смыслообразования, на решение конкретных задач больного и формирование социально приемлемых стандартов поведения.

Кроме этого, для реализации VII и VIII этапов при наркологических диспансерах (филиалах) МНПЦ наркологии Департамента здравоохранения города Москвы организованы, рекомендованные Минздравом России программы "12-шагов", а также программы групп самопомощи: "АА", "АН", "Ал-Анон", "Нар-Анон", "Ал-Атин", "Ал-Атон", "АИ", целью которых является организация лечебной субкультуры, психотерапевтической среды, обеспечивающих мобилизацию внутренних ресурсов личности больных и повышающих их адаптивные возможности.

В организации реабилитации лиц, страдающих наркологическими заболеваниями, следует придерживаться четырех принципов:

- партнерства, привлечение больного к активному сотрудничеству в процессе реабилитации;

- разносторонности усилий, направленность их на разные сферы функционирования (психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга);

- единства психосоциальных и биологических методов воздействия.

- этапности прилагаемых усилий, подчеркивающей необходимость соблюдения определенной последовательности в применении различных элементов реабилитационного комплекса.

Организационные формы реабилитационных подразделений в городе Москве:

1. Амбулаторные отделения реабилитации в филиалах МНПЦ наркологии (наркологических диспансерах);

2. Стационарные отделения психотерапии и реабилитации МНПЦ наркологии;

3. Загородный реабилитационный центр в структуре МНПЦ наркологии;

4. Дневные и ночные полустационары в структуре МНПЦ наркологии;

5. Пациентские самоорганизующиеся сообщества;

6. Реабилитационные учреждения иной ведомственной подчиненности (медицинская лицензия или договор о сотрудничестве с МНПЦ наркологии);

7. Негосударственные реабилитационные учреждения (договор с МНПЦ наркологии и/или медицинская лицензия).

Маршрутизация и технологическая схема организации профилактического и лечебно-реабилитационного процесса представлена в Приложении 3.

Таким образом, внедрение системного подхода в лечебно-профилактической работе, является принципиальной особенностью современной организации наркологической помощи населению, что закреплено в настоящий методических указаниях организации оказания медицинской помощи в городе Москве по профилю "наркология" как основной принцип организации наркологической помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы.