Приложение N 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Приложение N 1
к приказу Федерального
дорожного агентства
от 4 марта 2015 г. N 125

Заявление
об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Лист N ___

Всего листов ___

1. Заявление

2.

2.1. Регистрационный N ___ 2.2. количество листов заявления ____ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов _____, копий ____, количество листов в оригиналах _____, копиях _____ 2.4. подпись ____________________________ 2.5. дата "___" ______ _____ г., время ___ ч, ___ мин

(наименование органа, осуществляющего утверждение схем расположения земельных участков на кадастровом плане территории)

3.1

Прошу в отношении земельного участка (участков)

Кадастровый (условный) номер:

Адрес (местоположение):

Площадь:

Цель использования

земельного участка:

3.2

Рассмотреть подготовленную схему расположения земельного участка (земельных участков) на кадастровом плане территории и предоставить копию распоряжения об утверждении схемы расположения земельного участка (земельных участков) на кадастровом плане территории, либо утвержденной схемы

подтверждаю свое согласие на утверждение иного варианта схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории, отличного от предоставленного мной на рассмотрение

4

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

5

Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе утвердить схему расположения земельного участка):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

Посредством отправки XML-документа с использованием веб-сервисов

По адресу электронной почты в виде ссылки на электронный документ:

Также по адресу электронной почты: (для уведомления о приостановлении, сообщения об отказе)

6

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена:

____________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

7

Заявитель:

Физическое лицо, в интересах которого утверждается схема расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Представитель физического лица, в интересах которого утверждается схема расположения земельного участка на кадастровом плане территории

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"_" ____ ___ г.

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации (инкорпорации):

дата регистрации:

номер регистрации:

"___" _________ ____ г.

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на ___л.

Копия в количестве ___ экз., на ___ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на ___л.

Копия в количестве ____ экз., на ____ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на ___л.

Копия в количестве ____ экз., на ____л.

9

Примечание:

10

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги.

11

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

12

Подпись

Дата

"____" _______ ______г.

(Подпись)

(Инициалы, фамилия)

"____" ________ _____г.

(Подпись)

(Инициалы, фамилия)

13

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

"___" __________ _____г

(Подпись)

М.П.

(Инициалы, фамилия)

14

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: