Приложение 2. Карта учета инфекционного больного

Приложение 2
к приказу Управление
Роспотребнадзора по г. Москве
от 23.12.14 г. N 138

                   Карта учета инфекционного больного

1. Регистрация:

ЛПУ регистрации _________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Дата передачи ___________________________________________________________

Передал _________________________________________________________________

Принял __________________________________________________________________

2. Диагноз:

Основной диагноз ________________________________________________________

Подозрение да/нет

Тяжесть течения легкая, средняя, тяжелая

Категория контактный, первый случай в очаге, нет данных

Наличие желтухи да/нет

Дата появления желтухи __________________________________________________

                           (при вирусных гепатитах указываются данные

                             о наличии желтухи и дате ее появления)

Клиническая форма (при регистрации туберкулеза и пневмонии) _____________

Пояснение, уточнение диагноза ___________________________________________

Характер инфекции  острое,  хронический  впервые  выявленный,  обострение

хронического (рецидив), внутриутробное заражение

Дата установления _______________________________________________________

3. Диагноз при обращении:

Дата заболевания ________________________________________________________

Дата обращения в ЛПУ ____________________________________________________

ЛПУ (при обращении) _____________________________________________________

Диагноз при обращении ___________________________________________________

4. Сведения о заболевшем:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц и год рождения) _____________________________

Акушерский анамнез:

Наличие беременности да/нет

Срок беременности ______ недель

5. Место жительства:

Признак проживания ______________________________________________________

                   (москвич, Московская обл., приезжий, БОМЖ, иностранец,

                           москвич прописанный в Московской обл.)

Обслуживающая поликлиника _______________________________________________

Фактический адрес в Москве:

Улица _______________________________________________________ Дом _______

Корпус ____ Квартира ______ Вид квартиры ________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес проживания в Московской области ___________________________________

Дополнительный адрес 1

_________________________________________________________________________

Дополнительный адрес 2

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации (выезда)

_________________________________________________________________________

                (для иногородних и выезжавших москвичей)

Пребывание за пределами Москвы да/нет

Место пребывания ________________________________________________________

Дата отъезда ____________________________________________________________

Дата приезда ____________________________________________________________

                       (для иногородних и выезжавших москвичей)

Дополнительные данные (N поезда, рейса, вокзал) _________________________

6. Работа, учеба, детское, подростковое учреждение:

Контингент ______________________________________________________________

Название организации ____________________________________________________

Подразделение: __________________________________________________________

                         (группа, класс, факультет, курс, цех)

Должность _______________________________________________________________

Дата последнего посещения _______________________________________________

Адрес организации _______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Ведомственный Центр санэпиднадзора ______________________________________

7. Лабораторные данные:

Вид исследования ________________________________________________________

Материал исследования ___________________________________________________

Вид реакции (культуры) __________________________________________________

Возбудитель _____________________________________________________________

Характер результата _____________________________________________________

Дополнительное описание результата ______________________________________

Дата взятия _____________________________________________________________

N анализа _______________________________________________________________

Дата получения результата _______________________________________________

Показания к обследованию ________________________________________________

                     (эпид. показания, профилактика, диагностика, прочие)

8. Подтверждение диагноза:

ЛПУ _____________________________________________________________________

Дата ____________________________________________________________________

Дата сообщения __________________________________________________________

Передал _________________________________________________________________

Принял __________________________________________________________________

Основной диагноз ________________________________________________________

Тяжесть течения легкая, средняя, тяжелая

Наличие желтухи да/нет

Дата появления желтухи __________________________________________________

                           (при вирусных гепатитах указываются данные

                             о наличии желтухи и дате ее появления)

Клиническая форма (при регистрации туберкулеза и пневмонии)

_________________________________________________________________________

Пояснение, уточнение диагноза ___________________________________________

Характер инфекции  острое,  хронический  впервые  выявленный,  обострение

хронического (рецидив), внутриутробное заражение

Дата установления _______________________________________________________

9. Госпитализация:

Стационар _______________________________________________________________

Отделение _______________________________________________________________

Номер отделения _________________________________________________________

N наряда ________________________________________________________________

Дата госпитализации _____________________________________________________

Дата выписки ____________________________________________________________

10. Летальный исход:

Дата смерти _____________________________________________________________

Место смерти ____________________________________________________________

Описание места смерти ___________________________________________________

Наименование ЛПУ смерти _________________________________________________

Дата сообщения __________________________________________________________

ЛПУ сообщения ___________________________________________________________

Клинический диагноз посмертный __________________________________________

ЛПУ патологоанатомического освидетельствования __________________________

Дата вскрытия____________________________________________________________

N врачебного свидетельства о смерти _____________________________________

Вид врачебного свидетельства ____________________________________________

                (окончательное, предварительное, взамен предварительного)

Дата выдачи _____________________________________________________________

Патологоанатомические диагнозы:

основные:

а) ______________________________________________________________________

б) ______________________________________________________________________

в) ______________________________________________________________________

г) ______________________________________________________________________

сопутствующие: __________________________________________________________

11. Заболеваемость в ЛПУ:

Характер заражения ______________________________________________________

                    (занос, внутрибольничное, внутриутробное заражение)

ЛПУ _____________________________________________________________________

Отделение _______________________________________________________________

Дата поступления ________________________________________________________

Диагноз при поступлении _________________________________________________

                                     (в приемном отделении)

Характер вмешательства __________________________________________________

Дата вмешательства ______________________________________________________

                         (заполняется при ГСИ и вирусных гепатитах)

Принятые меры: __________________________________________________________

Дата принятия мер _______________________________________________________

                  (переведен, выписан, изолирован, оставлен в отделении)

12. Сведения о прививках

Привит да/нет

Схема и даты ___________________________________________________________

Причина непривитости ___________________________________________________

13. Сведения о подозрительных продуктах и блюдах:

Наличие сведений да/нет подозрительного продукта/нет данных

Вид продукта ___________________________________________________________

Наименование ___________________________________________________________

Место приобретения или питания _________________________________________

Дата приобретения или питания в общепите _______________________________

14. Сведения о контактах с животными или с животным сырьем:

Наименование животного (сырья) _________________________________________

Место контакта _________________________________________________________

Дата контакта __________________________________________________________

15. Сведения об укусах:

Характер укуса контакт или ослюнение/оцарапывание/укус

Локализация укуса ______________________________________________________

Вид животного __________________________________________________________

Сведения о животном ____________________________________________________

Укус спровоцирован да/нет

Сведения о животном известное, неизвестное, условно известное

Место укуса на теле ____________________________________________________

Адрес, где произошел укус Москва, Московская область, прочие регионы

Полный адрес укуса (не Москва) _________________________________________

Принятые меры отказ от прививок, направление на  госпитализацию,  привит

по схеме, ветнаблюдение за животным

Назначенный курс прививок или наблюдение за животным ___________________

16. Сведения о необычной реакции или осложнениях после прививок:

Характер реакции местная, общая, осложнение

ЛПУ сообщения __________________________________________________________

ЛПУ проведения прививки ________________________________________________

Дата прививки __________________________________________________________

Кем проведена прививка _________________________________________________

Наименование препарата и кратность введения ____________________________

Производитель препарата ________________________________________________

Серия __________________________________________________________________

Доза ___________________________________________________________________

Срок годности __________________________________________________________

Пояснение реакции ______________________________________________________

17. Контакты:

Количество организованных детей ________________________________________

Количество лиц, относящихся к декретированным контингентам _____________

18. Дополнительные сведения:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

19. Дезинфекция:

Препарат _______________________________________________________________

Дезкамера ______________________________________________________________

Дополнительные сведения ________________________________________________