- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 марта 2015 г. N 134н "О формах Национального радиационно-эпидемиологического регистра, порядке верификации информации, включенной в единую федеральную базу данных Национального радиационно-эпидемиологического регистра, а также доступа к ней"
- Приложение N 3. Форма Национального радиационно-эпидемиологического регистра "Сведения об онкологическом заболевании лица, зарегистрированного в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре"
Приложение N 3. Форма Национального радиационно-эпидемиологического регистра "Сведения об онкологическом заболевании лица, зарегистрированного в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 23 марта 2015 г. N 134н
Форма Национального радиационно-эпидемиологического регистра
"Сведения об онкологическом заболевании лица, зарегистрированного в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре"
/-\ /-\
1. Заполняется: впервые | | повторно | |
\-/ \-/
/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\
2. Дата заполнения формы | || | | || | | || || || |
\-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/
/------------------------\
3. Код организации по ОКПО | |
\------------------------/
(Общероссийский классификатор предприятий и организаций)
/------------------------\
4. Регистрационный номер | |
\------------------------/
Раздел I. Идентификация больного Раздел II. Адрес места жительства и
(или) пребывания
/----------------------\
1. Фамилия | |
\----------------------/
2. Прежняя фамилия*(1) 1. Субъект Российской Федерации
/----------------------\ /-----------------------\
| | | |
\----------------------/ \-----------------------/
3. Имя
/----------------------\ /-----------------------\
| | 2. Район | |
\----------------------/ \-----------------------/
/----------------------\
4. Отчество | | 3. Населенный пункт
\----------------------/
/-\ /-\
5. Пол мужской | | женский | |
\-/ \-/
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-----------------------\
2. Дата рождения | || | | || | | || || || | | |
\-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ \-----------------------/
Раздел III. Клинический диагноз
/-\
1. Порядковый номер опухоли по очередности диагностирования | |
\-/
/---------------------------------------------------------\
2. Диагноз | |
\---------------------------------------------------------/
/----------------------------------------------------\
топография опухоли | |
\----------------------------------------------------/
/-\/-\/-\ /-\
3. Код МКБ-10 *(2)| || || | | |
\-/\-/\-/.\-/
/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\
4. Дата установления диагноза | || | | || | | || || || |
\-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/
/-\
5. Стадия заболевания | | 6. Стадия заболевания по системе
TNM*(3) \-/
/-\/-\ /-\ /-\ /--------\ /-\
T| || | N| | M| | | | in situ | |
\-/\-/ \-/ \-/ \--------/ \-/
7. Диагноз подтвержден
Морфологически /-\ Эндоскопически /-\
| | | |
\-/ \-/
Цитологически /-\ Изотопным методом /-\
| | | |
\-/ \-/
Рентгенологически /-\ Только клинически /-\
| | | |
\-/ \-/
При эксплоративной операции /-\ УЗИ*(4) /-\
| | | |
\-/ \-/
8. Морфологический тип опухоли
/-\/-\/-\/-\ /-\
9. Код морфологии (код МКБ-10 *(5)) М-| || || || | | |
\-/\-/\-/\-//\-/
/------------------\
10. Номер морфологического исследования | |
\------------------/
/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\
11. Дата исследования | || | | || | | || || || |
\-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/
12. Обстоятельства выявления опухоли /-\
| |
\-/
1 - обратился сам 5 - посмертно при аутопсии
2 - активно, при медосмотре*(6) 6 - посмертно без аутопсии
3 - активно, в смотровом кабинете 0 - неизвестно
4 - при других обстоятельствах
13. Результат аутопсии применительно к данной опухоли: /-\
| |
\-/
1 - диагноз подтвержден 5 - диагноз подтвержден + другая
2 - признаков опухоли нет локализация первичной опухоли
3 - диагноз изменен, другая 6 - рак обнаружен при аутопсии
локализация первичной опухоли
4 - диагноз изменен, другой 7 - диагноз не подтвержден
морфологический тип 0 - неизвестно
Раздел IV. Отдаленные результаты лечения
|
1. Отчетный год |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Шифр состояния |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Клиническая группа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Группа инвалидности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел V. Сведения о смерти
/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\
1. Дата смерти | || | | || | | || || || |
\-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/
/------------------------------\
2. Диагноз основной причины смерти | |
\------------------------------/
/-\/-\/-\ /-\
3. Код МКБ-10 | || || | | |
\-/\-/\-/.\-/
4. В случае смерти от травмы или отравления
/-\/-\/-\ /-\
код МКБ-10 внешней причины смерти | || || | | |
\-/\-/\-/.\-/
Раздел VI. Специальное лечение
|
Дата начала лечения (дд.мм.гггг) |
Дата окончания лечения (дд.мм.гггг) |
Вид проводимого лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проведенное лечение первичной опухоли:
|
0 |
- |
неизвестно |
4 |
- |
симптоматическое |
|
1 |
- |
радикальное полное |
5 |
- |
медицинские противопоказания |
|
2 |
- |
радикальное неполное |
6 |
- |
отказ больного от лечения |
|
3 |
- |
паллиативное |
|
|
|
______________________________
*(1) Заполняется в случае, если фамилия изменялась.
*(2) Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее - МКБ-10).
*(3) Tumor, nodus и metastasis - международная классификация стадий злокачественных новообразований.
*(4) Ультразвуковое исследование.
*(5) Международная классификация онкологических заболеваний.
*(6) Диспансеризация, профилактические медицинские осмотры, обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические медицинские осмотры.
Открыть документ в системе ГАРАНТ