- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 марта 2015 г. N 134н "О формах Национального радиационно-эпидемиологического регистра, порядке верификации информации, включенной в единую федеральную базу данных Национального радиационно-эпидемиологического регистра, а также доступа к ней"
- Приложение N 2. Форма Национального радиационно-эпидемиологического регистра "Сведения об изменениях в состоянии здоровья лица, зарегистрированного в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре"
Приложение N 2. Форма Национального радиационно-эпидемиологического регистра "Сведения об изменениях в состоянии здоровья лица, зарегистрированного в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 23 марта 2015 г. N 134н
Форма Национального радиационно-эпидемиологического регистра
"Сведения об изменениях в состоянии здоровья лица, зарегистрированного в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре"
______________________
______________________
Наименование
медицинской организации
| Отчетный год (гггг) |
Дата оформления (дд.мм.гггг) | Код организации по ОКПО (Общероссийский классификатор предприятий и организаций) |
Дополни- тельный код организа- ции |
/-\/-\/-\/-\ | || || || | \-/\-/\-/\-/ |
/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ | || | | || | | || || || | \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ |
Раздел I
| N п/п |
Идентификация | |
| 1 | Регистрационный номер | |
| 2 | Фамилия | |
| 3 | Прежняя фамилия* | |
| 4 | Имя | |
| 5 | Отчество (при наличии) | |
| 6 | Пол (мужской - 1, женский - 2) | |
| 7 | Дата рождения (дд.мм.гггг) | /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ | || | | || | | || || || | \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ |
______________________________
* Заполняется в случае, если фамилия изменялась.
Раздел II
|
N п/п |
Адрес места жительства и (или) места пребывания на момент заполнения данной формы |
|
|
1 |
Место жительства (пребывания) в течение отчетного года изменялось (нет - 1; да - 2) |
|
|
2 |
Для изменивших место жительства (пребывания) почтовый индекс - нового адреса места жительства (пребывания) |
|
|
3 |
Субъект Российской Федерации |
|
|
4 |
Район |
|
|
5 |
Сельский совет |
|
|
6 |
Населенный пункт (город, поселок городского типа, сельский населенный пункт) |
|
|
7 |
Код ТЕРСОН (Общесоюзный классификатор административно-территориального деления СССР) населенного пункта |
|
|
8 |
Код (ОКАТО (Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления) населенного пункта |
|
|
9 |
Улица |
|
|
10 |
Дом, корпус, квартира |
|
Раздел III
| N п/п |
Информация об обследовании и снятии с учета в течение года | |
| 1 | Обследование (обращение) в течение года (не проводилось - 1; проводилось - 2) |
|
| 2 | Причина снятия с учета (выбыл - 1; исключен из регистра - 2; умер - 3) |
|
| 3 | Дата смерти (дд.мм.гггг) | /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ | || | | || | | || || || | \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ |
| 4 | Основная причина смерти (код МКБ-10 *) |
|
| 5 | Дата исключения из регистра | /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ | || | | || | | || || || | \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ |
| 6 | Основание исключения из регистра | |
______________________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее - МКБ - 10).
Раздел IV
| N п/п |
Обследование специалистами в течение года | |
| Специалист | Дата последнего осмотра в отчетном году (дд.мм.гггг) |
|
| 1 | Врач-терапевт (врач-педиатр) | /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ | || | | || | | || || || | \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ |
| 2 | Врач-хирург | /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ | || | | || | | || || || | \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ |
| 3 | Врач-офтальмолог | /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ | || | | || | | || || || | \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ |
| 4 | Врач-стоматолог | /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ | || | | || | | || || || | \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ |
| 5 | Врач-акушер-гинеколог | /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ | || | | || | | || || || | \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ |
| 6 | Врач-невролог | /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ | || | | || | | || || || | \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ |
| 7 | Врач-эндокринолог | /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ | || | | || | | || || || | \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ |
| 8 | Врач-оториноларинголог | /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ | || | | || | | || || || | \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ |
| 9 | Врач-онколог | /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ | || | | || | | || || || | \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ |
| 10 | Врач-гематолог | /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ | || | | || | | || || || | \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ |
Раздел V
Раздел VI
|
N п/п |
Диагнозы заболеваний за отчетный год |
||
|
1 |
Диагноз по МКБ-10 |
Код МКБ-10 |
Диагноз |
|
|
|
||
|
2 |
Диагноз установлен (впервые - 1; ранее известен - 2) |
|
|
|
3 |
Диагноз по МКБ-10 |
Код МКБ-10 |
Диагноз |
|
|
|
||
|
4 |
Диагноз установлен (впервые - 1; ранее известен - 2) |
|
|
|
5 |
Диагноз по МКБ-10 |
Код МКБ-10 |
Диагноз |
|
|
|
||
|
6 |
Диагноз установлен (впервые - 1; ранее известен - 2) |
|
|
|
7 |
Диагноз по МКБ-10 |
Код МКБ-10 |
Диагноз |
|
|
|
||
|
8 |
Диагноз установлен (впервые- 1; ранее известен - 2) |
|
|
|
9 |
Диагноз по МКБ-10 |
Код МКБ-10 |
Диагноз |
|
|
|
||
|
10 |
Диагноз установлен (впервые - 1; ранее известен - 2) |
|
|
Раздел VII
| N п/п |
Диагнозы заболеваний, по которым лицо снято с диспансерного наблюдения |
|||
| 1 | Диагноз по МКБ-10 |
Код МКБ-10 | Диагноз | Год снятия |
/-\/-\/-\/-\ | || || || | \-/\-/\-/\-/ |
||||
| 2 | Причина прекращения диспансерного наблюдения (диагноз не подтвердился - 1; состоял по базалиоме - 2; клиническое излечение - 3) |
|||
| 3 | Диагноз по МКБ-10 |
Код МКБ-10 | Диагноз | Год снятия |
/-\/-\/-\/-\ | || || || | \-/\-/\-/\-/ |
||||
| 4 | Причина прекращения диспансерного наблюдения (диагноз не подтвердился - 1; состоял по базалиоме - 2; клиническое излечение - 3) |
|||
| 5 | Диагноз по МКБ-10 |
Код МКБ-10 | Диагноз | Год снятия |
/-\/-\/-\/-\ | || || || | \-/\-/\-/\-/ |
||||
| 6 | Причина прекращения диспансерного наблюдения (диагноз не подтвердился - 1; состоял по базалиоме - 2; клиническое излечение - 3) |
|||
Раздел VIII
| N п/п |
Состояние здоровья на конец года | |
| 1 | Группа состояния здоровья (взрослые - от 1 до 3*, дети - от 1 до 5**) |
|
| 2 | Группа инвалидности либо категория "ребенок-инвалид"*** |
|
| 3 | Год установления группы инвалидности либо категория "ребенок-инвалид" |
/-\/-\/-\/-\ | || || || | \-/\-/\-/\-/ |
| 4 | Основной диагноз заболевания, приведшего к инвалидности (код МКБ-10) |
|
| 5 | Диагноз заболевания из заключения межведомственного экспертного совета по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов (код МКБ-10) |
|
| 6 | Дата заключения экспертного совета, указанного в пункте 5 (дд.мм.гггг) |
/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ | || | | || | | || || || | \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ |
______________________________
* Приказ Минздрава России от 3 февраля 2015 г. N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован в Минюсте России 27 февраля 2015 г. N 36268).
** Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1346н "О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них" (зарегистрирован в Минюсте России 2 апреля 2013 г. N 27961).
*** Постановление Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2008, N 15, ст. 1554; 2010, N 2, ст. 184; 2012, N 7, ст. 870; N 17, ст. 1992; N 37, ст. 5002).
Раздел IX
|
N п/п |
Оказанная медицинская помощь в течение отчетного года |
||||
|
Диагноз (код МКБ-10) |
Организация* |
Подведомственность организации по территориальному признаку** |
Медицинская помощь*** |
Длительность оказания медицинской помощи (дней) |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
______________________________
* Организация, где оказывалась медицинская помощь:
поликлиника - 1; больница - 2; реабилитационный центр - 3; специализированный центр - 4; санаторий - 5; санаторий-профилакторий - 6; прочие - 7.
** Подведомственность организации:
федеральная - 1, краевая, республиканская, областная, окружная - 2, муниципальная - 3, межрайонная - 4, районная - 5; городская - 6.
*** Медицинская помощь: лекарственное лечение - 1; оперативное лечение - 2; комбинированное лечение - 3; другое - 4.
Раздел X
|
N п/п |
Рекомендованное оказание медицинской помощи |
|||
|
Диагноз (код МКБ-10) |
Организация |
Подведомственность организации по территориальному признаку |
Медицинская помощь |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
Раздел XI
|
N п/п |
Информация об ответственном за заполнение формы |
|
|
|
Фамилия И.О. заполнившего форму |
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ