Приложение 4. Акт визуального и измерительного контроля при наружном осмотре трубопровода тепловой сети

Приложение 4

___________________________________

   (предприятие, организация)

                              АКТ N ... от ...

                  ВИЗУАЛЬНОГО И ИЗМЕРИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ

             ПРИ НАРУЖНОМ ОСМОТРЕ ТРУБОПРОВОДА ТЕПЛОВОЙ СЕТИ

                            (рекомендуемая форма)

1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) ___________________________

                                                         номер

выполнен ________________________________________________________________

                        визуальный, измерительный

контроль ________________________________________________________________

  наименование и размеры контролируемого объекта, номер НТД, ТУ,

_________________________________________________________________________

                   чертежа, номер объекта контроля

Контроль выполнен согласно ______________________________________________

                                  наименование и/или шифр ПКД

с оценкой качества по нормам ____________________________________________

                                    наименование и/или шифр НТД

2. При контроле выявлены следующие дефекты ______________________________

                                              характеристика дефектов,

_________________________________________________________________________

   форма, размеры, расположение или ориентация для конкретных объектов

3. Заключение по результатам визуального и измерительного

контроля ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 Контроль выполнил ______________________

                                                        Ф.И.О., подпись

                                 Руководитель работ по визуальному и

                                 измерительному контролю

                                 ________________________________________

                                             Ф.И.О., подпись