Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правления
Пенсионного фонда России
от 20 января 2015 г. N 2п

                                   /--------\                /---------\

Форма СЗИ-5            Код по ОКУД |        |    Код по ОКПО |         |

                                   \--------/                \---------/

    Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка: Системный номер ______________________ Дата приема "___"____________ _____ года Исходящий номер системы персонифицированного учета _______________

Сведения о застрахованном лице:       Место рождения:

Фамилия ___________________________   город (село, деревня) _____________

Имя     ___________________________   район                ______________

Отчество___________________________   область (край, республика)

Пол     ___________________________   ________________ страна

Дата рождения "__"_________ ____ года ___________________________________

Страховой номер

индивидуального лицевого счета: _________________________________________

Дата регистрации в качестве застрахованного лица "__"__________ ____ года

Раздел 1. Сведения о расчетном пенсионном капитале, страховом стаже и индивидуальном пенсионном коэффициенте застрахованного лица

1.1. Сведения о трудовом стаже и заработке застрахованного лица до 1 января 2002 года

1.1.1. Сведения о периодах трудовой или иной общественно полезной деятельности и заработке за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

Наименование организации

_________________________________________________________________________

Вид деятельности (код)____________________

Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет		Системный номер документа
				основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
(профессия или должность)
(профессия или должность)

   Правовая оценка обработки данных формы СЗВ-К проведена территориальным

органом ПФР ________________________________, акт N __________ от _______

   (наименование территориального органа ПФР)    (номер акта) (дата акта)

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении

трудовой пенсии:

Системный номер документа ___________________________________

Справка о заработке       N _________ дата___________________

Заработок за период с ________________ по ___________________

Год ______	Год ______	Год _________
Сумма (руб. коп.)	Сумма (руб. коп.)	Сумма (руб. коп.)
Январь	Январь	Январь
Февраль	Февраль	Февраль
Март	Март	Март
Апрель	Апрель	Апрель
Май	Май	Май
Июнь	Июнь	Июнь
Июль	Июль	Июль
Август	Август	Август
Сентябрь	Сентябрь	Сентябрь
Октябрь	Октябрь	Октябрь
Ноябрь	Ноябрь	Ноябрь
Декабрь	Декабрь	Декабрь
Итого:	Итого:	Итого:

1.1.2. Сведения о трудовом стаже и заработке за период после регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

Страхователь:

      Наименование ______________________________________________________

      Регистрационный номер ПФР _________________________________________

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении

трудовой пенсии:

Код категории застрахованного лица _________	Код категории застрахованного лица _________	Код категории застрахованного лица _________
Системный номер документа _________	Системный номер документа _________	Системный номер документа _________
Отчетный период _________	Отчетный период _________	Отчетный период _________
Сумма (руб. коп.)	Сумма (руб. коп.)	Сумма (руб. коп.)
Январь	Январь	Январь
Февраль	Февраль	Февраль
Март	Март	Март
Апрель	Апрель	Апрель
Май	Май	Май
Июнь	Июнь	Июнь
Июль	Июль	Июль
Август	Август	Август
Сентябрь	Сентябрь	Сентябрь
Октябрь	Октябрь	Октябрь
Ноябрь	Ноябрь	Ноябрь
Декабрь	Декабрь	Декабрь
Итого:	Итого:	Итого:

Сведения о стаже работы:

Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый стаж		Выслуга лет		Системный номер документа
				основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения

1.1.3. Сведения об оценке пенсионных прав, приобретенных до 1 января 2002

года и отраженных в индивидуальном лицевом счете:

Территориальные условия проживания на 31 декабря 2001 года     __________

Условия повышения пенсий, установленные законодательством

Российской Федерации для отдельных категорий граждан

по состоянию на 31 декабря 2001 года                           __________

1.2. Сведения о страховом стаже и страховых взносах на обязательное пенсионное страхование с 1 января 2002 года по 31 декабря 2009 года

Страхователь:

Наименование     ________________________________________________________

Регистрационный номер ПФР   ___________ ИНН __________ КПП ______________

Расчетный период ________ год

Системный номер документа ______________________

Сумма начисленных страховых взносов (руб. коп.):

     на страховую часть трудовой пенсии        ___________

     на накопительную часть трудовой пенсии    ___________

     по дополнительному тарифу                 ___________

Продолжительность периодов:

     По временной нетрудоспособности:         ___ месяцев ___ дней

     Отпуска без сохранения заработной платы: ___ месяцев ___ дней

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период:

Год платежа	Доля уплаченных страхователем взносов:	Включено на конец года (руб. коп.):
	на страховую часть (%)	в расчетный пенсионный капитал
	на накопительную часть (%)	в специальную часть лицевого счета
	по дополнительному тарифу (%)

Стаж работы за расчетный период:

N п/п	Начало периода с (дд.мм. гггг)	Конец периода по (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
					основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения

1.3. Сведения о страховом стаже и страховых взносах на обязательное пенсионное страхование с 1 января 2010 года по 31 декабря 2013 года

Страхователь:

Наименование       ______________________________________________________

Регистрационный номер ПФР ____________ ИНН _____________ КПП ____________

Отчетный период  _______ год _______

Системный номер документа __________________

Дата составления на: ______________

Дата представления в ПФР: ______________

Код категории застрахованного лица: ________

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период:

Сумма страховых взносов на страховую часть трудовой пенсии (руб. коп.)		Сумма страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии (руб. коп.)
начислено	уплачено	начислено	уплачено
		учтено	учтено
из них учтено в РПК	из них учтено в РПК

Стаж работы за отчетный период:

N п/п	Начало периода с (дд.мм. гггг)	Конец периода по (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
					основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения

1.4. Сведения о страховом стаже и страховых взносах на обязательное пенсионное страхование с 1 января 2014 года по 31 декабря 2014 года

Страхователь:

Наименование       ______________________________________________________

Регистрационный номер ПФР ____________ ИНН _____________ КПП ____________

Отчетный период  _______ год _______

Системный номер документа __________________

Дата составления на: ______________

Дата представления в ПФР: ______________

Код категории застрахованного лица: ________

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный отчетный период:

Сумма страховых взносов на страховую часть трудовой пенсии (руб. коп.)		Сумма страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии (руб. коп.)
начислено	уплачено	начислено	уплачено
из них учтено в РПК	из них учтено в РПК	учтено	учтено

Признак начисления страховых взносов:

Признак начисления страховых взносов по дополнительному тарифу:

Стаж работы за отчетный период:

N п/п	Начало периода с (дд.мм. гггг)	Конец периода по (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
					основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения

1.5. Сведения о состоянии расчетного пенсионного капитала (РПК) с 1 января 2002 года по 31 декабря 2014 года

Рассчитанного по начисленным страховым взносам:

N п/п	Начало периода	РПК на начало периода	Прирост РПК			Дата установления пенсии	Конец периода	Часть РПК, учтенная при установлении пенсии		РПК на конец периода	Вид действия (назначение, перерасчет)
			За счет начисленных страховых взносов (1)	За счет отказа от страховой части пенсии	За счет индексации
								Сумма РПК	Дата, на которую фактически учтено РПК

______________________________

(1) Для плательщиков страховых взносов, не производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, указываются сведения об уплаченных страховых взносах.

Рассчитанного по уплаченным страховым взносам:

N п/п	Начало периода	РПК на начало периода	Прирост РПК			Дата установ ления пенсии	Конец периода	Часть РПК, учтенная при установлении пенсии		РПК на конец периода	Вид действия (назначение, перерасчет)
			За счет уплаченных страховых взносов	За счет отказа от страховой части пенсии	За счет индексации
								Сумма РПК	Дата, на которую фактически учтено РПК

1.6. Сведения о величине индивидуального пенсионного коэффициента (ИПКi) с 1 января 2015 года

Страхователь:

Наименование     ________________________________________________________

Регистрационный номер ПФР ____________ ИНН _____________ КПП ____________

Отчетный период    ______ год _______

Системный номер документа __________________

Дата составления на: _______________

Дата представления в ПФР: ____________

Код категории застрахованного лица: _____________

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный отчетный период:

Сумма страховых взносов на страховую пенсию (руб. коп.)		Сумма страховых взносов на накопительную пенсию (руб. коп.)
начислено	уплачено	начислено	уплачено
		учтено	учтено
учтено в размере, рассчитанном из индивидуальной части тарифа	Учтено в размере, рассчитанном из индивидуальной части тарифа

Признак начисления страховых взносов:

Признак начисления страховых взносов по дополнительному тарифу:

Стаж работы за отчетный период:

N п/п	Начало периода с (дд.мм. гггг)	Конец периода по (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочного назначения страховой пенсии
					основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения

Сведения о величине индивидуального пенсионного коэффициента (ИПКi), рассчитанного по начисленным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование с 1 января 2015 года:

N п/п	Начало периода в календарном году	Конец периода в календарном году	Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (начисленные (2)	Индивидуальная часть тарифа страховых взносов на финансирование страховой пенсии (%)	Сумма страховых взносов на страховую пенсию в размере, рассчитанном из индивидуальной части тарифа страховых взносов на финансирование страховой пенсии (СВгод,i)	Нормативный размер страховых взносов в календарном году (НСВ год,i)	Индивидуальный пенсионный коэффициент в календарном году (ИПКi)		Сумма учитываемых индивидуальных пенсионных коэффициентов нарастающим итогом на конец периода ()	Дата установления страховой пенсии	Вид действия (назначение, перерасчет)
							фактический	учитываемый

______________________________

(2) Для плательщиков страховых взносов, не производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, указываются сведения об уплаченных страховых взносах.

Сведения о величине индивидуального пенсионного коэффициента (ИПКi), рассчитанного по уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование:

N п/п	Начало периода в календарном году	Конец периода в календарном году	Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование уплаченные	Индивидуальная часть тарифа страховых взносов на финансирование страховой пенсии (%)	Сумма страховых взносов на страховую пенсию в размере, рассчитанном из индивидуальной части тарифа страховых взносов на финансирование страховой пенсии (СВгод,i)	Нормативный размер страховых взносов в календарном году (НСВ год,i)	Индивидуальный пенсионный коэффициент в календарном году (ИПКi)		Сумма учитываемых индивидуальных пенсионных коэффициентов нарастающим итогом на конец периода ()	Дата установления страховой пенсии	Вид действия (назначение, перерасчет)
							фактический	учитываемый

1.7. Сведения об иных периодах, засчитываемых в страховой стаж

Реквизиты территориального органа ПФР,  принявшего  решение  о  включении

сведений в индивидуальный лицевой счет:

Краткое наименование: ___________________

Регистрационный номер: __________________

N п/п	Вид деятельности (код)	Начало периода с (дд.мм.гггг)	Конец периода по (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Примечание

Раздел 2. Сведения о средствах пенсионных накоплений (специальная часть индивидуального лицевого счета)

2.1. Информация о средствах пенсионных накоплений, сформированных за счет средств страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии (с 1 января 2015 года - на накопительную пенсию), поступивших в ПФР

Тариф страхового взноса на накопительную часть трудовой пенсии (на накопительную пенсию):

Календарный период	Размер тарифа страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии (на накопительную пенсию)

Информация о принятом в 2013 году предварительном  решении  по  заявлению

застрахованного лица о выборе управляющей компании или негосударственного

пенсионного  фонда,   осуществляющего   деятельность   по   обязательному

пенсионному страхованию (далее - НПФ)

Заявление застрахованного лица о ________________________________________

от ___________ N _________________ удовлетворено.

Информация о суммах страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, поступивших на накопительную часть трудовой пенсии (накопительную пенсию):

Период поступления страховых взносов в ПФР		Сумма (руб. коп.)
с	по
Итого:

Информация о результатах временного размещения сумм страховых взносов на финансирование накопительной части трудовой пенсии (накопительной пенсии) (ЧФР):

Период поступления страховых взносов в ПФР		Дата отражения результата от временного размещения средств в специальной части индивидуального лицевого счета	Результат инвестирования от временного размещения средств (руб. коп.)
с	по
Итого:

Информация о результатах временного размещения средств пенсионных накоплений в составе портфеля ПФР временного размещения 2014-2015 года:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных на временное размещение (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, отозванных из временного размещения, включая результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений в составе портфеля ПФР временного размещения 2014 - 2015 года:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля ПФР	Результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Информация  о  передаче  средств  пенсионных  накоплений  и   результатах

инвестирования средств пенсионных накоплений:

Средства пенсионных накоплений переданы в  соответствии  с  абзацем   три

пункта 1 статьи 34 Федерального закона от 24 июля 2002 г. N 111-ФЗ    "Об

инвестировании  средств  для  финансирования   накопительной   пенсии   в

Российской Федерации"(3) в доверительное управление

________________________________________________________________________

      (наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

______________________________

(3) Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3028; 2003, N 1, ст. 13; N 46, ст. 4431; 2004, N 31, ст. 3217; 2005, N 1, ст. 9; N 19, ст. 1755; 2006, N 6, ст. 636; 2008, N 18, ст. 1942; N 30, ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3619; N 52, ст. 6454; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 29, ст. 4291; N 48, ст. 6728; N 49, ст. 7036, 7037, 7040; 2012, N 50, ст. 6965, 6966; 2013, N 30, ст. 4044, 4084; N 49, ст. 3652; N 52, ст. 6961, 6975; 2014, N 30, ст. 4219; N 49, ст. 6912.

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании	Результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования	Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)
Итого:

Средства пенсионных накоплений переданы   в  соответствии   с  заявлением

застрахованного лица  о выборе  инвестиционного   портфеля   (управляющей

компании) от ________________ N ____ _________ в доверительное управление

_________________________________________________________________________

      (наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании	Результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования	Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)
Итого:

Средства пенсионных накоплений переданы  в  соответствии   с   заявлением

застрахованного лица о переходе из ПФР в НПФ от ____________ N __________

и договором об обязательном пенсионном страховании от _________ N _______

в _______________________________________________________________________

                          (наименование НПФ)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Средства пенсионных накоплений переданы   в   соответствии  с  заявлением

застрахованного лица о переходе из НПФ в НПФ от _____________ N _________

и договором об обязательном пенсионном страховании от ______ N _______(4)

в ______________________________________________________________________

                          (наименование НПФ)

______________________________

 (4) В связи с внесением ПФР изменений в единый реестр застрахованных лиц

средства пенсионных накоплений с учетом  результатов  их   инвестирования

подлежат передаче из НПФ ________________________________________________

                                     (наименование НПФ)

в НПФ ___________________________________.

               (наименование НПФ)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в НПФ (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в НПФ, включая результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Средства пенсионных  накоплений  переданы  в  соответствии  с  заявлением

застрахованного лица о переходе из НПФ в ПФР от ____________ N __________

в доверительное управление ______________________________________________

                               (наименование управляющей компании и

                                    инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании	Сумма результата инвестирования (руб. коп.)
Итого:

2.2. Сведения о средствах пенсионных накоплений, сформированных за счет дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии (накопительную пенсию), взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений

Информация о принятом в 2013 году предварительном решении по заявлению застрахованного лица о выборе управляющей компании или НПФ

Заявление застрахованного лица о _____________________________________________

от ____________ N ____________ удовлетворено.

Информация о суммах дополнительных страховых взносов на финансирование накопительной части трудовой пенсии (накопительной пенсии), поступивших в ПФР (уплачено застрахованным лицом через работодателя):

Наименование работодателя	Регистрационный номер в ПФР	Сумма дополнительных страховых взносов застрахованного лица (руб. коп.)	Дата включения документа в индивидуальный лицевой счет (реестр)	Дата снятия с расчетного счета работодателя	Дата поступления на счет ПФР	Календарный год уплаты страховых взносов
Итого:

Самостоятельная уплата застрахованным лицом дополнительных страховых взносов на финансирование накопительной части трудовой пенсии (накопительной пенсии):

Сумма дополнительных страховых взносов (руб. коп.)	Дата включения документа в индивидуальный лицевой счет (реестр)	Дата платежного поручения (дата уплаты)	Дата поступления на счет ПФР	Календарный год уплаты страховых взносов
Итого:

Информация о результатах временного размещения средств дополнительных страховых взносов на финансирование накопительной части трудовой пенсии (накопительной пенсии), поступивших в ПФР (ЧФР):

Период поступления дополнительных страховых взносов на расчетный счет ПФР (квартал, года)		Дата отражения результата от временного размещения средств в специальной части индивидуального лицевого счета	Результат инвестирования от временного размещения средств (руб. коп.)
с	по
Итого:

Информация о суммах взносов работодателя, поступивших в ПФР:

Наименование работодателя	Регистрационный номер в ПФР	Сумма взносов работодателя (руб. коп.)	Дата включения документа в индивидуальный лицевой счет (реестр)	Дата снятия с расчетного счета работодателя	Дата поступления на счет ПФР	Календарный год уплаты страховых взносов
Итого:

Информация о результатах временного размещения средств взносов работодателя, поступивших в ПФР (ЧФР):

Период поступления взносов работодателя на расчетный счет ПФР (квартал, года)		Дата отражения результата от временного размещения средств в специальной части индивидуального лицевого счета	Результат инвестирования от временного размещения средств (руб. коп.)
с	по
Итого:

Сведения о государственной поддержке формирования пенсионных накоплений:

Календарный год уплаты дополнительных страховых взносов	Сумма дополнительных страховых взносов, уплаченных застрахованным лицом за календарный год (руб. коп.)	Размер взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений застрахованных лиц за календарный год (руб. коп.)	Год, в котором получены средства государственной поддержки формирования пенсионных накоплений
Итого:

Информация о результатах временного размещения средств пенсионных накоплений в составе портфеля ПФР временного размещения 2014-2015 года:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных на временное размещение (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, отозванных из временного размещения, включая результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений в составе портфеля ПФР временного размещения 2014-2015 года:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля ПФР	Результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Информация о передаче средств пенсионных накоплений и результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии  с   абзацем   три

пункта 1 статьи 34 Федерального закона от 24 июля 2002 г.  N 111-ФЗ   "Об

инвестировании  средств  для  финансирования   накопительной   пенсии   в

Российской Федерации" в доверительное управление

_________________________________________________________________________

      (наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании	Результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования	Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)
Итого:

Средства пенсионных  накоплений  переданы  в  соответствии  с  заявлением

застрахованного  лица  о  выборе  инвестиционного  портфеля  (управляющей

компании) от _____________ N _________________ в доверительное управление

_________________________________________________________________________

     (наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании	Результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования	Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)
Итого:

Средства пенсионных  накоплений  переданы  в  соответствии  с  заявлением

застрахованного лица о переходе из ПФР в НПФ от ______ N ____ и договором

об обязательном пенсионном страховании от _________________ N _________ в

_________________________________________________________________________

                           (наименование НПФ)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи средств пенсионных накоплений	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Средства пенсионных накоплений должны  быть  переданы  в  соответствии  с

заявлением застрахованного лица о переходе из НПФ в НПФ от _______ N_____

и договором об обязательном пенсионном страховании от _______ N______ (5)

в _______________________________________________________________________

                            (наименование НПФ)

______________________________

*(5) В связи с внесением ПФР изменений в единый реестр застрахованных лиц

средства пенсионных накоплений с  учетом  результатов  их  инвестирования

подлежат передаче из НПФ ________________________________________________

                                     (наименование НПФ)

в НПФ ____________________________________.

                (наименование НПФ)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи средств пенсионных накоплений	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в НПФ (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в НПФ, включая результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Средства пенсионных  накоплений  переданы  в  соответствии  с  заявлением

застрахованного лица о переходе из НПФ в ПФР от ____________ N __________

в доверительное управление ______________________________________________

                     (наименование управляющей компании и инвестиционного

                                          портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)
Итого:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании	Результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

2.3. Сведения о средствах пенсионных накоплений, сформированных за счет средств материнского (семейного) капитала

Сведения, содержащиеся в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала:

Номер	Дата	Наименование территориального органа ПФР, принявшего заявление	Сумма средств материнского (семейного) капитала, направленная на накопительную часть трудовой пенсии (накопительную пенсию) (руб. коп.)

Сведения, содержащиеся в заявлении об отказе от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной пенсии, распоряжение средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала:

Номер	Дата	Наименование территориального органа ПФР, принявшего заявление	Сумма средств (части средств) материнского (семейного) капитала, подлежащая отзыву из управляющей компании или НПФ (руб. коп.)

Дата формирования сведений ___________________________

Информация о передаче  средств  материнского   (семейного)   капитала   в

управляющую компанию  или  НПФ  и  результатах   инвестирования   средств

материнского (семейного) капитала:

Средства пенсионных накоплений переданы  в  соответствии  с  абзацем  три

пункта 1 статьи 34 Федерального закона от 24 июля 2002 г.  N 111-ФЗ   "Об

инвестировании средств  для   финансирования   накопительной   пенсии   в

Российской Федерации" в доверительное управление

 ________________________________________________________________________

     (наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств материнского (семейного) капитала, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений	Сумма средств материнского (семейного) капитала, переданных в доверительное управление (руб. коп.)	Сумма средств материнского (семейного) капитала, отозванных из доверительного управления (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР
			Сумма средств материнского (семейного) капитала (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Информация о результатах инвестирования средств материнского (семейного) капитала:

Период инвестирования	Сумма средств материнского (семейного) капитала, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Средства пенсионных накоплений переданы  в  соответствии   с   заявлением

застрахованного лица  о выборе  инвестиционного   портфеля   (управляющей

компании) от ____________________ N __________ в доверительное управление

_________________________________________________________________________

      (наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств материнского (семейного) капитала, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений	Сумма средств материнского (семейного) капитала, переданных в доверительное управление (руб. коп.)	Сумма средств материнского (семейного) капитала, отозванных из доверительного управления (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР
			Сумма средств материнского (семейного) капитала (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Информация о результатах инвестирования средств материнского (семейного) капитала:

Период инвестирования	Сумма средств материнского (семейного) капитала, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Средства пенсионных накоплений переданы  в  соответствии   с   заявлением

застрахованного лица о переходе из ПФР в НПФ от __________ N ____________

и договором об обязательном пенсионном страховании от _________ N _______

в ___________________________________

          (наименование НПФ)

Сумма средств материнского (семейного) капитала, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений	Сумма средств материнского (семейного) капитала, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)	Сумма средств материнского (семейного) капитала, отозванных из НПФ в ПФР (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ
			Сумма средств материнского (семейного) капитала (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Средства пенсионных накоплений должны  быть  переданы  в  соответствии  с

заявлением застрахованного лица о переходе из НПФ в НПФ от ______________

N _______ и договором об обязательном пенсионном страховании от__________

N _____________(6) в ____________________________________________________

                                     (наименование НПФ)

______________________________

 (6) В связи с внесением ПФР изменений в единый реестр застрахованных лиц

средства пенсионных накоплений с  учетом  результатов  их  инвестирования

подлежат передаче из НПФ ________________________________________________

                                    (наименование НПФ)

в НПФ ___________________________________.

               (наименование НПФ)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи средств пенсионных накоплений	Сумма средств материнского (семейного) капитала, переданных из НПФ в НПФ (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в НПФ
		Сумма средств материнского (семейного) капитала (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Средства пенсионных  накоплений  переданы  в  соответствии  с  заявлением

застрахованного лица о переходе из НПФ в ПФР от ___________ N ___________

в доверительное управление ______________________________________________

                               (наименование управляющей компании и

                                      инвестиционного портфеля)

Сумма средств материнского (семейного) капитала, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений	Сумма средств материнского (семейного) капитала, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств материнского (семейного) капитала, отозванных из доверительного управления управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных (отозванных) из доверительного управления управляющей компании в ПФР (руб., коп.)
			Сумма средств материнского (семейного) капитала (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

Информация о результатах инвестирования НПФ средств материнского (семейного) капитала:

Период инвестирования	Сумма средств материнского (семейного) капитала, переданных в НПФ (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)
Итого:

2.4. Сведения о сумме средств пенсионных накоплений

Страховщик, у которого застрахованное лицо формирует пенсионные накопления  на  день  обращения  за

назначением выплаты за счет средств пенсионных накоплений:

_________________________________________________________________________ ________________________________________

                               (наименование страховщика)

Вид пенсионного действия или действия со средствами пенсионных накоплений (руб. коп.)	Дата установления выплаты / дата действия со средствами пенсионных накоплений (руб. коп.)	Суммы средств пенсионных накоплений (руб. коп.)								Средства пенсионных накоплений на дату установления выплаты / действия (руб. коп.)	Сумма гарантийного возмещения (руб. коп.)	Сумма гарантийного восполнения (руб. коп.)	Сумма возмещения недостаточности (руб. коп.)	Средства пенсионных накоплений, учтенные при установлении выплаты (руб. коп.)
		Страховые взносы на накопительную пенсию (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)	В том числе ЧФР (руб. коп.)	Дополнительные страховые взносы, взносы работодателя, взносы на софинансирование пенсионных накоплений (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)	В том числе ЧФР (руб. коп.)	Средства (часть средств) материнского (семейного) капитала (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)					Сумма пенсионных накоплений (руб. коп.)	Дата, на которую фактически учтены средства пенсионных накоплений (руб. коп.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

2.5. Сведения о сумме средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, отраженные в индивидуальном лицевом счете застрахованного лица по состоянию на 31 декабря 2014 года

Суммы средств пенсионных накоплений (руб. коп.)								Средства пенсионных накоплений на дату установления выплаты / действия (руб. коп.)	Сумма гарантийного возмещения (руб. коп.)	Сумма гарантийного восполнения (руб. коп.)	Сумма возмещения недостаточности (руб. коп.)	Средства пенсионных накоплений, учтенные при установлении выплаты (руб. коп.)
Страховые взносы на накопительную пенсию (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)	В том числе ЧФР (руб. коп.)	Дополнительные страховые взносы, взносы работодателя, взносы на софинансирование пенсионных накоплений (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)	В том числе ЧФР (руб. коп.)	Средства (часть средств) материнского (семейного) капитала (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)					Сумма пенсионных накоплений (руб. коп.)	Дата, на которую фактически учтены средства пенсионных накоплений
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

2.6. Сведения о сумме средств пенсионных накоплений застрахованного лица, формирующихся в НПФ, у которого аннулирована лицензия

Наименование НПФ, в котором застрахованному лицу назначена выплата ________________________________

Вид пенсионного действия или действия со средствами пенсионных накоплений (руб. коп.)	Дата установления выппаты / дата действия со средствами пенсионных накоплений	Суммы средств пенсионных накоплений								Средства пенсионных накоплений на дату установления выплаты / действия (руб. коп.)	Сумма гарантийного возмещения (руб. коп.)	Сумма гарантийного восполнения (руб. коп.)	Сумма возмещения недостаточности (руб. коп.)	Средства пенсионных накоплений, учтенные при установлении выплаты
		Страховые взносы на накопительную пенсию (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)	В том числе ЧФР (руб. коп.)	Дополнительные страховые взносы, взносы работодателя, взносы на софинансирова- ние пенсионных накоплений (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)	В том числе ЧФР (руб. коп.)	Средства (часть средств) материнск ого (семейного) капитала (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)					Сумма пенсионных накоплений (руб. коп.)	Дата, на которую фактически учтены средства пенсионных накоплений
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

2.7. Сведения о передаче средств пенсионных накоплений в состав средств выплатного резерва ПФР

Дата	Сумма средств пенсионных накоплений (руб. коп.)
Итого:

2.8. Сведения о сумме денежных средств, уплаченных в резерв ПФР по обязательному пенсионному страхованию

Дата	Сумма средств пенсионных накоплений (руб. коп.)
Итого:

2.9. Сведения о сумме денежных средств, уплаченных в фонд гарантирования пенсионных накоплений

Дата	Сумма средств пенсионных накоплений (руб. коп.)
Итого:

2.10. Сведения о сумме гарантийного восполнения, зачисленной из резерва ПФР по обязательному пенсионному страхованию

Дата	Сумма средств пенсионных накоплений (руб. коп.)
Итого:

2.11. Сведения о сумме гарантийного возмещения, полученной ПФР от государственной корпорации "Агентство по страхованию вкладов"

Дата	Сумма средств пенсионных накоплений (руб. коп.)
Итого:

2.12. Сведения о сумме гарантийного возмещения, полученной ПФР от Центрального банка Российской Федерации

Дата	Сумма средств пенсионных накоплений (руб. коп.)
Итого:

Раздел 3. Сведения о назначении страховой пенсии (выплаты за счет средств пенсионных накоплений)

3.1. Сведения о назначении страховой пенсии (выплаты за счет средств пенсионных накоплений) застрахованному лицу:

Реквизиты территориального органа  ПФР,  установившего  страховую  пенсию

(выплату за счет средств пенсионных накоплений):

Регистрационный номер: ____________________

Наименование (краткое): ____________________

Вид пенсии (выплаты)	Срок назначения пенсии (выплаты)		Категория пенсионера (для пенсии по случаю потери кормильца)	Размер выплаты за счет средств пенсионных накоплений (руб. коп.)	Дата отказа в назначении пенсии (выплаты)	Системный номер документа
	с	по
Итого:

НПФ, установивший пенсию (выплату за счет средств пенсионных накоплений):

_________________________________________________________________________

                         (наименование НПФ)

Вид пенсии (выплаты)	Срок назначения пенсии (выплаты)		Размер выплаты за счет средств пенсионных накоплений (руб. коп.)
	с	по

Причина прекращения выплаты за счет средств пенсионных накоплений:

_________________________________________________________________________

Последняя выплата за счет средств пенсионных накоплений за ________ месяц

______ года.

Сведения о нетрудоспособных членах семьи, с учетом которых определен размер пенсии:

N п/п	ФИО	СНИЛС	Категория	Системный номер документа

Сведения о кормильце, за которого назначена пенсия по случаю потери кормильца:

ФИО	СНИЛС	Системный номер документа

3.2. Сведения о нетрудоспособных членах семьи, которым назначена пенсия по случаю потери кормильца за данное застрахованное лицо

Реквизиты территориального органа ПФР,  установившего  пенсию  по  случаю

потери кормильца:

Регистрационный номер: ____________________

Наименование (краткое): ___________________

N п/п	ФИО нетрудоспособного члена семьи	СНИЛС	Срок назначения пенсии		Категория	Системный номер документа
			с	по

Раздел 4. Сведения о прекращении осуществления выплат за счет средств пенсионных накоплений НПФ и продлении выплат ПФР

НПФ, прекративший выплату: ______________________________________________

                                        (наименование НПФ)

Причина прекращения выплаты: ________________

Территориальный орган ПФР, продливший выплату ___________________________

                                           (наименование территориального

                                                     органа ПФР

Основания продления выплаты:

Вид пенсии (выплаты)	Срок назначения пенсии (выплаты)		Размеры выплаты за счет средств пенсионных накоплений (руб. коп.)	Дата прекращения выплаты	Дата продления выплаты
	с	по

Раздел 5. Сведения о средствах пенсионных накоплений (специальная часть лицевого счета), подлежащих выплате правопреемникам

Сведения о смерти застрахованного лица:

Наименование органа записи актов гражданского состояния
Дата смерти
Запись акта о смерти
Системный номер документа АДВ-8
Дата включения в лицевой счет документа АДВ-8

Сведения о сумме средств пенсионных накоплений на дату смерти застрахованного лица:

	Сумма (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенная в специальной части индивидуального лицевого счета на дату формирования выписки, в том числе:
учтено в резерве ПФР по обязательному пенсионному страхованию
поступило от НПФ
сумма гарантийного восполнения, зачисленная ПФР
сумма гарантийного возмещения, полученная ПФР от государственной корпорации "Агентство по страхованию вкладов"
Сумма возмещения недостаточности
Сумма средств пенсионных накоплений, выплаченная из резерва ПФР по обязательному пенсионному страхованию и подлежащая восстановлению в порядке регресса
Сумма средств пенсионных накоплений, выплаченная НПФ правопреемнику застрахованного лица

Количество страниц выписки: ____________

Наименование должности руководителя

территориального органа ПФР             Подпись       Расшифровка подписи

Дата                                                            М.П.