Приложение N 1. Заявочный лист команды на участие во Всероссийских соревнованиях по футболу "Кожаный мяч" 2015 г.

Приложение N 1

                ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ                             _________________________________________________

КОМАНДЫ "___________________________________________"      _________________________________________________

____________________________________________________       _________________________________________________

(МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ, ГОРОД, РАЙОН, СУБЪЕКТ РФ)              (полное и сокращённое наименование

                                                                   общеобразовательной организации или

                                                                           клуба/организации)

НА УЧАСТИЕ ВО ВСЕРОССИЙСКИХ СОРЕВНОВАНИЯХ ПО ФУТБОЛУ       _________________________________________________

"КОЖАНЫЙ МЯЧ" 2015 г. (______________ возрастная группа)   _________________________________________________

                                                             (почтовый адрес с индексом, тел./факс с кодом,

                                                                                 e-mail)

N	Фамилия, имя отчество (полностью)	Дата рождения	Школа N	Домашний адрес	Допуск врача (подпись, печать, дата)
1					допущен
2					допущен
3					допущен
4					допущен
5					допущен
6					допущен
7					допущен
8					допущен
9					допущен
10					допущен
11					допущен
12					допущен
13					допущен
14					допущен
15					допущен
16
17
18

Директор общеобразовательной организации

(для команды общеобразовательного заведения)

Руководитель администрации муниципального образования

(для команды клуба/организации)                                   _____________________/ __________________/

                                                                      Подпись, М.П.             Ф.И.О.

РУКОВОДЯЩИЙ СОСТАВ КОМАНДЫ

N	Фамилия, имя отчество (полностью)	Дата рождения	Должность в команде	Основное место работы	Контактный телефон (мобильный, домашний)	Подпись
1			Руководитель делегации
2			Тренер

Руководитель муниципального образования

Руководитель местного органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта

Руководитель региональной/городской федерации футбола РФС

М.П. _________/ _____________________/

М.П. _________/ _____________________/

М.П. _________/ _____________________/

подпись

Ф. И. О.

подпись

Ф. И. О.

подпись

Ф. И. О.

ПРОВЕРЕНО В РЕЕСТРЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ФУТБОЛЬНЫХ ШКОЛ

ПРОВЕРЕНО В ЕДИНОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ АНАЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЕ РФС

К соревнованиям допущено ____________/ _____________________/ игроков М.П. Врач ____________/ _____________________/

подпись

Ф. И. О.

"___" ______________ 2014 г.

ОТМЕТКИ О ПРОХОЖДЕНИИ МАНДАТНЫХ КОМИССИЙ ВСЕХ ЭТАПОВ СОРЕВНОВАНИЙ

Допуск к соревнованиям	Место проведения соревнований	Отметка о прохождении мандатной комиссии соответствующего этапа	Примечание
Допущены к I этапу соревнований		Гл. судья ______________/ ________________
Допущены к II этапу соревнований		Гл. судья ______________/ ________________
Допущены к III этапу соревнований		Гл. судья ______________/ ________________
Допущены к IV этапу соревнований		Гл. судья ______________/ ________________