Приложение N 2 Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению ежегодной компенсации на оздоровление гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, гражданам из подразделений особого риска

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежегодной компенсации
на оздоровление гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча,
гражданам из подразделений особого риска

Начальнику отдела пособий и социальных выплат _________________________________, находящегося по адресу __________________ _________________________________________ от_______________________________________ _________________дата рождения __________ проживающего (ей) по адресу: ______________ _________________________________________ паспорт серия_________номер______________ кем выдан________________________________ дата выдачи______________________________ контактный телефон________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению ежегодной компенсации на оздоровление гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, гражданам из подразделений особого риска

Прошу назначить ежегодную компенсацию на оздоровление

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Прошу компенсацию выплатить одним из указанных способов:

перечислить в кредитную организацию
		(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу
	(адрес, организация федеральной почтовой связи)

(дата)

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.
2.

(дата)

(подпись заявителя)