Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 6

                                      УТВЕРЖДЕНА

                                      приказом Федеральной службы по

                                      надзору в сфере образования и науки

                                      от 12 марта 2015 г. N 279

                                                                    Форма

                                            Федеральная служба по надзору

                                            в сфере образования и науки

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении сведений

         о лицензии на осуществление образовательной деятельности

 Прошу  предоставить  сведения  о  лицензии   (временной     лицензии) на

 осуществление образовательной деятельности, выданной Федеральной службой

 по      надзору      в       сфере       образования       и       науки

 _______________________________________________________________________,

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

              в том числе фирменное наименование лицензиата)

 от "__" _________ 20__ г. N_______ серия _______, номер бланка ________,

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                      образовательной деятельности)

 и приложении (приложениях) N_________ к ней.

 Номер телефона (факса) руководителя юридического  лица/физического  лица

 ________________________________________________________________________

 Адрес электронной почты руководителя юридического лица/физического  лица

 (при наличии) __________________________________________________________

 Прошу  направить  сведения  из   реестра   лицензий   на   осуществление

 образовательной деятельности  в  форме  электронного  документа:  да/нет

 ___________

 Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

 ______________________ _______________________ _________________________

       (должность        (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

      руководителя       юридического лица или        (при наличии)

 юридического лица или   иного лица, имеющего   руководителя юридического

  иного лица, имеющего   право действовать от     лица или иного лица,

  право действовать от    имени юридического         имеющего право

   имени юридического   лица/физического лица)    действовать от имени

         лица)                                     юридического лица/

                                                    физического лица)