Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки

Приложение N 1
к Порядку оказания финансовой поддержки
субъектам малого и среднего предпринимательства

В администрацию г. Искитима

Новосибирской области          

Заявка
на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки

(наименование организации, индивидуального предпринимателя)
(телефон, факс, адрес электронной почты)
просит предоставить в 20___ году финансовую поддержку в форме
(нужное указать)
в размере
		(сумма прописью)

Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1. Регистрационный номер
2. Дата регистрации
3. Место регистрации
4. Юридический адрес
5. Фактический адрес
6. Размер уставного капитала по состоянию на последнюю отчетную дату (для организаций)

7. Перечень банков, где на дату составления заявки имеются остатки задолженности по ссудным счетам (в рублях или иностранной валюте)

8. Перечень расчетных, текущих, валютных счетов с указанием банков

9. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам

10. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки

11. ИНН
12. Код КПП
13. Коды ОКВЭД
14. Наименование основного вида деятельности
15. Код ОКАТО
16. Код ОКПО
17. Среднесписочная численность

18. Краткая информация о заявителе - организации (индивидуальном предпринимателе)

19. Имущество и средства предприятия (предпринимателя), находящееся в залоге

20. Взыскания, обращенные на имущество и средства предприятия (предпринимателя)

п. 21. Информация о ранее полученной государственной и муниципальной поддержке с указанием точных реквизитов документов (договоров)

п. 22. Информация о прохождении обучения и профессиональной подготовке в области охраны труда руководителя, согласно ст. 225 ТК РФ (копия свидетельства)

п. 23. Информация о прохождении флюорографических медосмотров и дополнительной диспансеризации работников

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) __________________ (_____________________)

М.П.

"____" _______________ 20__ г.

Бизнес-план проекта:

1. Резюме.

1.1. Суть проекта.

1.2. Общая характеристика предприятия (индивидуального предпринимателя):

Ф.И.О. ________________________________________________________________

Должность _____________________________________________________________

Образование ___________________________________________________________

Возраст _______________________________________________________________

Прописан по адресу ____________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Паспорт: серия ___________ N ___________ выдан "_____"_______________ _____ г.

Предыдущая работа за последние пять лет:

Дата принятия	Дата увольнения	Место работы	Должность

С какого времени Вы занимаетесь предпринимательством?

Регистрационное свидетельство N
выдано (кем и когда)

2. Содержание проекта.

1) Цель проекта.

2) Содержание проекта.

3) Описание видов оказываемых услуг и их потребители.

3. Организация производства.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3) Финансирование проекта (собственные средства/средства поддержки в виде...) с таблицей затрат, срок окупаемости, бюджетный эффект.

N п/п	Наименование	Кол-во (штук)	Цена (руб.)	Всего на проект	В том числе
					Собственные средства	Заемные средства

Руководитель предприятия ______________ "   "____________20__г.      Печать

Таблица N 1

Экономические показатели деятельности организации,
применяющей общий режим налогообложения

Наименование организации __________________________________________

N п/п	Наименование показателей	Год
		предшествующий году оказания финансовой поддержки (факт)	оказания финансовой поддержки (план)	следующий за годом оказания финансовой поддержки (план)
1	Выручка, тыс. рублей
2	Уровень рентабельности реализованной продукции (п. 2.1 / п. 2.2), %
2.1	Фактическая прибыль за год (стр. 050 из формы 2 бухгалтерской отчетности), тыс. руб.
2.2	Себестоимость реализованной продукции за год (стр. 020 + 030 + 040 из формы 2 бухгалтерской отчетности), тыс. руб.
3	Среднесписочная численность работников (включая выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера) - всего, человек, из нее:
3.1	списочного состава (без внешних совместителей)
3.2	внешних совместителей
4	Фонд начисленной заработной платы работников (указанных в п. 3) - всего, тысяч рублей, из него:
4.1	фонд начисленной заработной платы работников списочного состава и внешних совместителей
5	Среднемесячная заработная плата, руб. (п. 4.1/(3.1+3.2)
6	Поступление налогов и платежей в городской бюджет (тыс. руб.) всего, в том числе:
6.1	налог на доходы физических лиц (НДФЛ)
6.2	земельный налог
6.3	аренда муниципального имущества
6.4	аренда земли
6.5	плата за негативное воздействие на окружающую среду
7	Прирост поступлений в городской бюджет в сравнении с предшествующим годом (тыс. руб.) всего, в том числе:
7.1	по налогу на доходы физических лиц (НДФЛ)
7.2	по земельному налогу
7.3	по аренде муниципального имущества
7.4	по аренде земли
7.5	плата за негативное воздействие на окружающую среду

Руководитель организации _______________________________ (__________)

Таблица N 2

Экономические показатели деятельности СМиСП,
применяющего специальный режим налогообложения (УСН, ЕНВД) (индивидуального предпринимателя, применяющего общий режим налогообложения)

Наименование организации (индивидуального предпринимателя) __________________

N п/п	Наименование показателей	год
		предшествующий году оказания финансовой поддержки (факт)	оказания финансовой поддержки (план)	следующий за годом оказания финансовой поддержки (план)
1	Выручка, тыс. рублей
2	Уровень рентабельности реализованной продукции (п. 4 / п. 3), %
3	Расходы, тыс. руб.
4	Чистый доход <**>, тыс. руб.
5	Среднесписочная численность работников (включая выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера) - всего, человек, из нее:
5.1	списочного состава (без внешних совместителей);
5.2	внешних совместителей
6	Фонд начисленной заработной платы работников (указанных в п. 5) - всего, тысяч рублей, из него:
6.1	фонд начисленной заработной платы работников списочного состава и внешних совместителей
7	Среднемесячная заработная плата, руб. (п. 6.1/(5.1+5.2)
8	Поступление налогов и платежей в городской бюджет (тыс. руб.) всего, в том числе:
8.1	налог на доходы физических лиц (НДФЛ) (для индивидуальных предпринимателей, для упрощенной системы налогообложения)
8.2	единый налог (для упрощенной системы налогообложения)
8.3	единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности
8.4	аренда муниципального имущества
8.5	аренда земли
8.6	земельный налог
8.7	плата за негативное воздействие на окружающую среду
9	Прирост поступлений в городской бюджет в сравнении с предшествующим годом (тыс. руб.) всего, в том числе:
9.1	по НДФЛ (для индивидуальных предпринимателей, для упрощенной системы налогообложения)
9.2	по единому налогу (для упрощенной системы налогообложения)
9.3	по единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности
9.4	по аренде муниципального имущества
9.5	по аренде земли
9.6	по земельному налогу
9.7	по плате за негативное воздействие на окружающую среду

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) _________________(____________)

Примечания:

<*> При заполнении таблиц учитываются данные по двум годам, предшествовавшему году начала оказания финансовой поддержки и следующему за годом оказания финансовой поддержки.

Пример: если оказание финансовой поддержки начато в 2010 году, то предшествующий год - 2009, последующий - 2011.

<**> Доход за вычетом суммы расходов и уплаченных налогов.