Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Регламенту прикрепления и учета граждан,
застрахованных по ОМС, к медицинским организациям
государственной системы здравоохранения города Москвы,
оказывающим первичную медико-санитарную помощь
и включенным в реестр медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере ОМС
города Москвы, с использованием ЕМИАС
Руководителю медицинской организации
____________________________________
от гр. _____________________________
____________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Заявление N _____
о выборе медицинской организации
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу прикрепить гражданина ____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________________, месторождения _______________________,
(число, месяц, год)
гражданство __________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),
представителем которого я являюсь: ______________________________________
_________________________________________________________________________
(указать основание: а) несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность;
в) попечительство и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи
документа, подтверждающего право представителя)
для оказания первичной медико-санитарной помощи к _______________________
________________________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство)
N __________, выдан страховой медицинской организацией __________________
______________________________________________ "__" __________ ____ года.
Место регистрации: ________________________ дата регистрации: __________.
Место жительства (пребывания): _________________________________________.
(адрес для оказания медицинской помощи
на дому при вызове медицинского работника,
указывается в случае адреса, отличного
от адреса места регистрации)
Прикреплен к медицинской организации ____________________________________
(наименование)
________________________________________________________________________.
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен
к медицинской организации). Паспорт, свидетельство о рождении или другой
документ, удостоверяющий личность прикрепляющегося гражданина: серия ____
N __________, выдан "__" __________ 20__ года ___________________________
________________________________________________________________________.
(наименование органа, выдавшего документ)
Контактная информация __________________________________________________.
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для
получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование
моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации.
"__" __________ 20__ года _____________(____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата и время регистрации заявления: "__" __________ 20__ года.
РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:
Прикрепить с "__" __________ 20__ года. Участок N ____ Врач ____________.
Отказать в прикреплении в связи с _______________________________________
________________________________________________________________________.
_____________(____________________________)
(подпись) (Ф.И.О. руководителя МО)
"__" __________ 20__ года.
М.П.
По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя
медицинской организации выдана на руки "__" __________ 20__ года.
Получил копию заявления _____________(____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.