Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 г. N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"
- Приложение N 2. Протокол установления диагноза смерти мозга человека
Приложение N 2. Протокол установления диагноза смерти мозга человека
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 25 декабря 2014 г. N 908н
Протокол
установления диагноза смерти мозга человека
_________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации или иной организации,
осуществляющей медицинскую деятельность (далее - медицинская организация)
_________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения медицинской организации)
Сведения о пациенте:
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________________________
Дата рождения _________________________ Возраст _________________________
N медицинской карты
стационарного больного __________________________________________________
Консилиум врачей в составе:
врача-анестезиолога-реаниматолога _______________________________________
врача-невролога _______________________________________
врача-педиатра _______________________________________
врача функциональной диагностики _______________________________________
врача-рентгенолога _______________________________________
лечащего врача _______________________________________
(указываются фамилии, имена и отчества участников консилиума врачей
или "не участвовал")
Клинический диагноз (в соответствии со сведениями медицинской карты
стационарного больного)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о течении заболевания (в соответствии со сведениями медицинской
карты стационарного больного)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата и время начала процедуры установления смерти мозга:
____________________ (число, месяц, год) ____________ (час, минута)
ФИО пациента
_________________________________________________________________________
ФИО и подписи участников консилиума врачей:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Систолическое артериальное давление во время 90 мм рт. ст. и выше
обследования пациента: 85 мм рт. ст. и выше
(нужное подчеркнуть) 75 мм рт. ст. и выше
Ректальная температура во время обследования
пациента выше 34 градусов Цельсия _____________________
(отмечается словами "да" или "нет")
(отмечается словами "да"
или "нет")
У пациента первичное повреждение мозга ___________________
У пациента вторичное повреждение мозга ___________________
Установлено отсутствие признаков и данных об
интоксикациях, включая лекарственные ___________________
Установлено отсутствие признаков и данных о
первичной гипотермии ___________________
Установлено отсутствие признаков и данных о
гиповолемическом шоке ___________________
Установлено отсутствие признаков и данных о
метаболических и эндокринных комах ___________________
Установлено отсутствие признаков и данных о
применении лекарственных препаратов для
анестезии, анальгетиков, наркотических средств,
психотропных веществ, миорелаксантов, иных
лекарственных препаратов, угнетающих
центральную нервную систему и нервно-
мышечную передачу, а также лекарственных
препаратов, расширяющих зрачки ___________________
Установлено отсутствие признаков и данных об
инфекционных поражениях мозга ___________________
(отмечается словами "да"
или "нет")
У пациента травма шейного отдела позвоночника ___________________
У пациента травма лица,
затрудняющая исследование ___________________
- состояния глазных яблок и зрачков ___________________
- корнеальных рефлексов ___________________
- окулоцефалических рефлексов ___________________
- окуловестибулярных рефлексов ___________________
У пациента травма правого глазного яблока,
затрудняющая исследование
- состояния правого глазного яблока, ___________________
- корнеального рефлекса справа ___________________
- окулоцефалического рефлекса справа ___________________
- окуловестибулярного рефлекса справа ___________________
ФИО пациента
_________________________________________________________________________
ФИО и подписи участников консилиума врачей:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
У пациента травма левого глазного яблока,
затрудняющая исследование
- состояния левого глазного яблока, ___________________
- корнеального рефлекса слева ___________________
- окулоцефалического рефлекса слева ___________________
- окуловестибулярного рефлекса слева ___________________
У пациента перфорация правой барабанной
перепонки ___________________
У пациента перфорация левой барабанной
перепонки ___________________
У пациента хроническая обструктивная
бронхолегочная патология ___________________
Первичное определение наличия клинических (отмечается словами
критериев смерти мозга человека "подтверждено", "не
определялся")
1) полное и устойчивое отсутствие сознания (кома)___________________
2) атония всех мышц ___________________
3) отсутствие реакции на сильные болевые
раздражения в области тригеминальных точек и
любых других рефлексов, замыкающихся выше
шейного отдела спинного мозга ___________________
4) неподвижность правого глазного яблока,
отсутствие реакции максимально расширенного
правого зрачка (для взрослых диаметр зрачков
более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой
яркий свет ___________________
неподвижность левого глазного яблока,
отсутствие реакции максимально расширенного
левого зрачка (для взрослых диаметр зрачков
более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой
яркий свет ___________________
5) отсутствие корнеального рефлекса
- справа ___________________
- слева ___________________
6) отсутствие окулоцефалического рефлекса
- справа ___________________
- слева ___________________
7) отсутствие окуловестибулярного рефлекса
- справа ___________________
- слева ___________________
8) отсутствие фарингеальных и трахеальных
рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в
трахее и верхних дыхательных путях, а также при
продвижении санационного катетера при санации
трахеи и верхних дыхательных путей ___________________
ФИО пациента
_________________________________________________________________________
ФИО и подписи участников консилиума врачей:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9) отсутствие самостоятельного дыхания, (отмечается словами
подтвержденное положительным тестом, "подтверждено", "не
апноэтической оксигенации подтверждено")
___________________
Результаты ЭЭГ-исследования (отмечается словами "да"
или "исследование не
проводилось")
При проведении ЭЭГ-исследования установлено
отсутствие биоэлектрической активности мозга ___________________
При проведении ЭЭГ-исследования не установлено
отсутствие биоэлектрической активности мозга ___________________
Результаты проведения двукратной цифровой (отмечается словами "да"
субтракционной панангиографии четырех или "исследование не
магистральных сосудов головы (общие сонные и проводилось")
позвоночные артерии) с интервалом 30 минут
При проведении двукратной цифровой субтракционной
панангиографии четырех магистральных сосудов головы
(общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом в 30
минут выявлено отсутствие заполнения внутримозговых
артерий контрастным веществом ___________________
При проведении двукратной цифровой субтракционной
панангиографии четырех магистральных сосудов головы
(общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом в 30
минут выявлено заполнение контрастным веществом хотя
бы одной внутримозговой артерии либо ее части ___________________
Результаты проведения однократной цифровой
субтракционной панангиографии четырех (отмечается словами "да"
магистральных сосудов головы (общие сонные и или "исследование не
позвоночные артерии) проводилось")
При проведении цифровой субтракционной
панангиографии четырех магистральных сосудов головы
(общие сонные и позвоночные артерии) выявлено
отсутствие заполнения внутримозговых артерий
контрастным веществом __________________
При проведении цифровой субтракционной
панангиографии четырех магистральных сосудов головы
(общие сонные и позвоночные артерии) выявлено
заполнение контрастным веществом хотя бы одной
внутримозговой артерии либо ее части __________________
/-\
Период наблюдения | | не устанавливался
\-/
ФИО пациента
_________________________________________________________________________
ФИО и подписи участников консилиума врачей:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\
| | начался __________ (число, месяц, год)
\-/
в ____ (час, минута) и составил ___ часов
(отметить и заполнить нужное)
Повторное определение наличия клинических критериев смерти мозга человека
(не заполняется, если период наблюдения не устанавливался):
(Количество граф определяется исходя из количества определений клинических
критериев, и отмечается словами "подтверждено" или "не определялся")
|
|
Через 6 часов |
Через 12 часов |
Через 18 часов |
Через 24 часа |
Через 30 часов |
... |
Через 72 часа |
По окончании периода наблюдения через ___ часов при досрочном прекращени и периода наблюдения |
|
полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
атония всех мышц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неподвижность правого глазного яблока, отсутствие реакции максимально расширенного правого зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неподвижность левого глазного яблока, отсутствие реакции максимально расширенного левого зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствие корнеального рефлекса - справа - слева |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствие окулоцефалического рефлекса - справа - слева |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствие окуловестибулярного рефлекса - справа - слева |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении санационного катетера при санации трахеи и верхних дыхательных путей |
|
|
|
|
|
|
|
|
ФИО пациента
_________________________________________________________________________
ФИО и подписи участников консилиума врачей:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Комментарии, связанные с особенностями установления диагноза смерти
мозга ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Приложение _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Решение консилиума врачей (заполняется соответствующее):
/-\
\-/ Установлен диагноз смерти мозга пациента
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Время установления диагноза смерти мозга _____ (час, минута)
Дата _________________ (число, месяц, год)
/-\
\-/ Диагноз смерти мозга не установлен, процедура установления
диагноза смерти мозга пациента
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
прекращена в связи с _________________________________________
______________________________________________________________
(указать причину прекращения)
Время прекращения процедуры установления диагноза смерти мозга
____________ (час, минута)
Дата _______________ (число, месяц, год)
Подписи участников консилиума врачей
________________________________________
________________________________________
Протокол заполнен
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество участника консилиума врачей, заполнившего
протокол)
ФИО пациента
_________________________________________________________________________
ФИО и подписи участников консилиума врачей:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ