Приложение 1. Образец заявки на подключение информационной системы к региональной системе межведомственного электронного взаимодействия г. Москвы

Приложение 1
к Требованиям к подключению
информационных систем
к региональной системе
межведомственного электронного
взаимодействия города Москвы

Образец заявки на подключение

Заявка
на подключение информационной системы к региональной системе межведомственного электронного взаимодействия города Москвы

Данные о владельце
	Полное наименование
	Краткое наименование
	Юридический адрес	(индекс, г. Москва, улица, д. __, корп. __,)
	ИНН
	ОГРН
Данные об информационной системе
	Полное наименование
	Краткое наименование
	Комментарии	(если имеется)
	Мнемонический идентификатор	присваивается Оператором
	Стадия создания	(Разработка/Опытная эксплуатация/Промышленная эксплуатация)
Адреса организации каналов связи
	Адрес 1	(г. Москва, улица, д. __, корп. __,)
	Адрес 2	(г. Москва, улица, д. __, корп. __,)
	Адрес 3	(г. Москва, улица, д. __, корп. __,)
Данные о сертификате технологической электронной подписи
	Серийный номер СКП
	Дата начала действия СКП
	Дата окончания действия СКП
	Удостоверяющий центр
	Город
Представители владельца, ответственные за функционирование информационной системы (необходимо указать контактную информацию, как минимум, двух представителей)
Представитель 1
	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Должность
	Рабочий телефон
	Мобильный телефон
	Адрес электронной почты
Представитель 2
	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Должность
	Рабочий телефон
	Мобильный телефон
	Адрес электронной почты
Данные о сетевом окружении информационной системы
	Адрес и маска сети внешнего интерфейса межсетевого экрана (может быть как из приватного, так и из публичного адреспространства (IP внеш./маска))
	Адрес шлюза по умолчанию в сети, в которую включается внешний интерфейс межсетевого экрана (IP gw внеш.)
	В случае использования приватного адреса на внешнем интерфейсе межсетевого экрана - публичный адрес NAT трансляции, через который осуществляется доступ к внешнему интерфейсу межсетевого экрана (IP fw(NAT))
	Адрес и маска сети внутреннего интерфейса межсетевого экрана (IP внут./маска)
	Адрес шлюза для маршрутизации внутрь информационной системы владельца для сети, в которую включается внутренний интерфейс межсетевого экрана (если применимо) (IP gw внут.)
	Адрес(а) сервера(ов) органов и организаций, которые будут взаимодействовать с сервером РСМЭВ (IP тун.)