Приложение 1. Акт технического состояния объекта культурного наследия (здания, строения, сооружения)

Приложение 1
к приказу Департамента
культурного наследия г. Москвы
от 20 мая 2015 г. N 60

                                  Акт

          технического состояния объекта культурного наследия

                     (здания, строения, сооружения)

от _________________ 20__ г.                                    N ______

     Представитель    Департамента  культурного  наследия  города  Москвы

(далее - Департамент) в лице (указать должность, фамилию, имя,  отчество)

_________________________________________________________________________

составил  настоящий  Акт по итогам проведения мероприятия по контролю  за

состоянием  объекта  культурного  наследия (далее - Объект) (указать вид,

категорию, наименование и местонахождение (адрес) Объекта) ______________

_________________________________________________________________________

                      1. Общие сведения об объекте

     1.1. Наименование, категория историко-культурного значения Объекта:

     1.2. Вид Объекта:

     1.3. Местонахождение (адрес) объекта  (в соответствии  с  документом

о   принятии  Объекта  под  государственную  охрану   и  по   данным  БТИ

(уточненный адрес) ______________________________________________________

     1.4.  Правообладатель (-ли) Объекта (организационно-правовая форма и

наименование  юридического  лица,  фамилия,  имя,  отчество (при наличии)

индивидуального  предпринимателя,  физического  лица,  вид  права, дата и

номер  свидетельства  о  регистрации  права,  реквизиты  иного документа,

подтверждающего право на Объект): _______________________________________

_________________________________________________________________________

     1.5. Год постройки: ________________________________________________

     1.6. Площадь Объекта: ______________________________________________

     1.7. Этажность: ____________________________________________________

                        2. Предмет охраны Объекта

     (указать    предмет  охраны  либо  что  предмет  определяется,  либо

требуется определение предмета охраны) __________________________________

_________________________________________________________________________

                    3. Техническое состояние объекта

     В  результате  осмотра технического состояния Объекта уполномоченным

представителем Департамента установлено, что:

     3.1.  Общее  состояние  Объекта  (характеристика состояния Объекта в

целом, история его создания и видоизменений, проведенные без согласования

перепланировки  во  внутренних  помещениях  здания, имеющиеся пристройки,

надстройки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.2.  Информация  о  ранее проведенных работах по сохранению Объекта

(сведения    о   проведенных  работах  по  сохранению  Объекта,  выданных

заданиях,    разрешениях  на  проведение  работ  по  сохранению  Объекта,

согласованной  документации  на  проведение  работ  по  сохранению, актах

приемки работ по сохранению Объекта):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.3. Состояние архитектурно-конструктивных элементов Объекта:

     а) общее: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     б) фундаменты: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в) цоколи и отмостки около них: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     г) стены: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     д) крыша (стропила, обрешетка, кровля, водосточные  желоба,  трубы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     е) главы, шатры, их конструкции и покрытие _________________________

_________________________________________________________________________

     ж)   внешнее  декоративное  убранство  (облицовка,  окраска,  резные

украшения,  карнизы,  колонны, пилястры, лепнина, скульптура, живопись на

фасадах и прочее убранство) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     з)  элементы  водоотведения  (водосточные  желоба,  воронки,  трубы,

сливы): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.4.     Состояние    внутренних    архитектурно-конструктивных    и

декоративных элементов Объекта:

     а) общее состояние _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     б) перекрытия (плоские, сводчатые) _________________________________

_________________________________________________________________________

     в) полы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     г) стены, их состояние, связи ______________________________________

_________________________________________________________________________

     е) двери и окна ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ж) лестницы ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     з) лепные, скульптурные и прочие декоративные украшения ____________

_________________________________________________________________________

     и) системы инженерного обеспечения (отопление,  водопровод  и  т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     к) подъемные механизмы (лифты, эскалаторы и т.д.) __________________

_________________________________________________________________________

     3.5. Живопись (монументальная и станковая) _________________________

_________________________________________________________________________

     3.6.  Предметы прикладного искусства (мебель, осветительные приборы,

резьба по дереву, металлу и пр.) ________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.7.  Сад,  парк,  двор, малые архитектурные формы, ограда и ворота,

состояние  территории  (описание  состояния  территории,  возведенные без

согласования постройки на территории Объекта) ___________________________

_________________________________________________________________________

                           4. Особые условия

     4.1. Настоящий Акт действует до _______________, после чего подлежит

переоформлению в Департаменте в установленном порядке.

     4.2.  В  случае  изменения  предмета охраны, технического состояния,

иных  характеристик  Объекта  либо  законодательства Российской Федерации

или  города  Москвы  настоящий  Акт  может быть переоформлен до истечения

указанного в пункте 4.1 срока.

     Приложение: материалы фотофиксации Объекта на ______ л. в 1 экз.

Заместитель руководителя

Департамента                    М.П.

_____________________________   _____________   _________________________

(наименование должности лица)     (подпись)        (инициалы, фамилия)

Начальник структурного

подразделения Департамента

_____________________________   _____________   _________________________

(наименование должности лица)     (подпись)        (инициалы, фамилия)

Исполнитель

__________________________________  __________  _________________________

(должность лица, составившего акт)   (подпись)     (инициалы, фамилия)

Проект Акта подготовил:

__________________________________  __________  _________________________

(должность лица, составившего акт)   (подпись)     (инициалы, фамилия)

Акт получил:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

 собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия)

                                                    "__" ________________

                                                    (дата получения Акта)

Акт направлен почтовым отправлением "__" _______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица,

                             направившего Акт)