Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Информационно-методическое письмо "О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2015 году" (утв. Министерством здравоохранения РФ 20 февраля 2015 г. N 15-4/340-08)
- Приложение N 1. Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
Приложение N 1. Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
Приложение N 1
к Информационно-методическому письму
Министерства здравоохранения РФ
от 20 февраля 2015 г. N 15-4/340-08
Направление
для проведения процедуры ЭКО
в рамках базовой программы ОМС
N ______________ от "___" _________________ 20___ г.
_________________________________________________________________________
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)
______________________ _____________________ __________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
_________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)
__________________________________ ___________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
_________________________________________________________________________
(адрес регистрации / места жительства)
_________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
_________________________________________________________________________
(первичное / повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения выдавшего направление)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес эл.почты)
_______________________________________ ______________________________
(ФИО должностного лица) М.П. (должность)