Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к Порядку организации деятельности
по автотранспортному обеспечению
в учреждениях и органах уголовно-
исполнительной системы
от _____________________ N______
ПУТЕВОЙ ЛИСТ N____________
Штамп территориального органа с _______ по _________ ______________ 20____ г. На автомобиль ________________________
ФСИН России, учреждения непосредственно (число) (число) (месяц) (марка, модель)
подчиненного ФСИН России (учреждения, Режим работы ; с ________ до _________ (часов, минут) Гос. регистрационный знак ________________
подразделения; непосредственно
подчиненного Норма расхода топлива ________ л/100 Инвентарный номер _______________________
территориальному органу ФСИН России,
учреждению непосредственно подчиненному
ФСИН России)
число месяца |
Установленный режим работы автомобиля |
Машино-дни |
Исправность автомобиля подтверждаю (подпись должностного лица) |
Исправный автомобиль принял (подпись водителя) |
Табельный N водителя |
Фактическое время начала и окончания смены |
Общее время в наряде (работе) за сутки, час., мин. |
Показания спидометра после окончания смены |
Общий пробег автомобиля за сутки (км.) |
Топливо, литры |
Выдано масла для двигателя |
Подпись лица выдавшего, принявшего топливо, масло для двигателя (талоны) |
Автомобиль сдал после окончания смены (поставил на место стоянки) |
Исправность автомобиля подтверждаю (подпись должностного лица) |
|||||||||
начало смены (час мин.) |
конец смены (час мин.) |
в эксплуатации |
в простое и исправном состоянии |
в простое по техническим неисправностям |
1-й выезд (получение путевого листа) |
подпись диспетчера |
последнее возращение (сдача путевого листа) |
подпись диспетчера |
фактический расход за сутки (смену) |
остаток топлива (бак + пластиковая карта) при возвращении |
выдано (заправлено) |
возвращено на склад |
|||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N п/п |
Водители (фамилия и инициалы) |
Табельный номер |
Время в наряде |
Пробег |
|
Топливо (л.) |
|
Операция |
Показания спидометра |
Остаток топлива |
Заправлено |
Возврат топлива |
Выдано масла |
Расход топлива на пробег |
|
||||
по норме |
фактически |
экономия |
перерасход |
по норме |
фактически |
экономия |
перерасход |
примечание |
|||||||||||
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
39 |
40 |
41 |
42 |
43 |
44 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на начало месяца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на конец месяца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
остаток топлива в баке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
остаток топлива на карточке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пробег за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оборотная сторона
Число месяца |
рейсы |
Число месяца |
рейсы |
||||||||||||||
время выезда |
в чье распоряжение (служба, Фамилия) |
адрес подачи, маршрут движения |
окончание рейса |
время выезда |
в чье распоряжение (служба, Фамилия) |
адрес подачи, маршрут движения |
окончание рейса |
||||||||||
время |
спидометр |
подпись пассажира |
время |
спидометр |
подпись пассажира |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Отметка о проверке на линии и о последствии отказов (проверяющий пишет дату, часы, минуты, должность подпись, фамилию) |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Отметка врача о прохождении предрейсового/послерейсового медицинского осмотра |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Правильность оформления путевого листа проверил |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата) |
|
(должность, подпись, фамилия) |
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.