Приложение N 11. Акт о технической неисправности спидометра

Приложение N 11
к Порядку организации деятельности
по автотранспортному обеспечению
в учреждениях и органах уголовно-
исполнительной системы

от _____________________ N______

 ________________________________________________________________________

       (подразделение, за которым закреплено транспортное средство)

                                АКТ N____

                                              "___" ___________ 20__ года

                  о технической неисправности спидометра

      "___" ___________ 20__ года в __ час. ___ мин. автомашина ________,

 государственный регистрационный  знак  ________,  вернулась  с   линии с

 неисправным спидометром с ______________________________________________

                                      (целыми, поврежденными)

 пломбами, с оттисками __________, с показанием счетчика ____________ км.

 Спидометровое оборудование вышло из строя по причине:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Спидометровое оборудование отремонтировано  и  опломбировано  "___"

 ___________  20__  года  пломбами  с   оттисками   ____________________.

 Показания счетчика _________ км.

 Ответственный

 за эксплуатацию служебного

 транспорта          _____________________    ___________   _____________

                      (должность, звание)      (подпись)       (Ф.И.О.)

 Водитель                                     ___________   ______________

                                               (подпись)       (Ф.И.О.)