Приложение N 12. Акт о списании спидометра

Приложение N 12
к Порядку организации деятельности
по автотранспортному обеспечению
в учреждениях и органах уголовно-
исполнительной системы

от _____________________ N______

                                               УТВЕРЖДАЮ

                                               Начальник

                                _________________________________________

                                (наименование структурного подразделения)

                                _________________________________________

                                                 (звание)

                                _________________________________________

                                             (И.О. Фамилия)

                                "___" ________________ 20__ г.

                                АКТ N_____

                          о списании спидометра

 Комиссия в составе _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      На основании ______________________________________________________

 произвела  осмотр  спидометра,  установленного   на     автомобиле марки

 _________________ год выпуска  _____________  инвентарный  N____________

 шасси    _________________    государственный       регистрационный знак

 N__________ идентификационный номер (VIN) ______________________________

      Общий пробег ______________ км,  пробег  после  последнего  ремонта

 ________________ км.

      Обнаруженные технические неисправности:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Заключение:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Комиссия:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________