Приложение А (обязательное). Формы актов

Приложение А
(обязательное)

Формы актов

А.1 Форма акта рабочей комиссии для приемки в эксплуатацию выполненных строительством (возведением), реконструкцией и капитальным ремонтом автомобильных дорог и дорожных сооружений

                       УТВЕРЖДЕН

                       __________________________________________________

                        наименование органа,

                       __________________________________________________

                       дата, номер решения (приказа, постановления и др.)

                       __________________________________________________

                        ФИО и должность лица,

                       __________________________________________________

                       подписавшего решение (приказ, постановление и др.)

Акт
рабочей комиссии о готовности к приемке в эксплуатацию выполненных строительством (возведением), реконструкцией или капитальным ремонтом автомобильных дорог и дорожных сооружений

_________________________________________________________________________

                       наименование, адрес объекта

от "___" _______________ 20__ г.       __________________________________

                                           местонахождение объекта

     Рабочая комиссия, назначенная ______________________________________

_________________________________________________________________________

   наименование органа, ФИО и должность представителя юридического лица,

                       назначившего комиссию

решением (приказом, постановлением и др.) от "___" ______________ 20__ г.

N _____ , из представителей:

заказчика - председатель

комиссии                  ____________________  _________________________

                               должность                   ФИО

подрядчика                ____________________  _________________________

                               должность                   ФИО

                          ____________________  _________________________

                               должность                   ФИО

субподрядных

организаций               ____________________  _________________________

                               должность                   ФИО

                          ____________________  _________________________

                               должность                   ФИО

проектной

организации               ____________________  _________________________

                               должность                   ФИО

                          ____________________  _________________________

                               должность                   ФИО

эксплуатирующей

организации               ____________________  _________________________

                               должность                   ФИО

других организаций и

органов государственного

надзора (по согласованию) ____________________  _________________________

                               должность                   ФИО

УСТАНОВИЛА:

     1 Подрядчиком ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

               наименование субъекта хозяйствования

предъявлена  законченная строительством (возведением) (реконструкцией или

капитальным ремонтом)  автомобильная дорога (очередь, пусковой комплекс),

мост (путепровод), и другое дорожное сооружение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    наименование, адрес объекта

     2 Строительство (возведение) (реконструкция или  капитальный ремонт)

осуществлено(а) на основании решения (приказа, постановления и др.) _____

_________________________________________________________________________

   наименование органа, вынесшего решение, номер и дата решения

и в соответствии с разрешением на производство дорожно-строительных работ

от "___" _______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

        наименование органа, выдавшего разрешение

     3 Строительство (возведение) (реконструкция или капитальный  ремонт)

осуществлено(а) подрядчиком

_________________________________________________________________________

              наименование субъекта хозяйствования

выполнившим собственными силами _________________________________________

_________________________________________________________________________

                              виды работ

и силами субподрядных организаций _______________________________________

_________________________________________________________________________

             наименование субъекта(ов) хозяйствования

_________________________________________________________________________

           виды работ, выполненные каждой организацией

_________________________________________________________________________

            (при числе организаций свыше трех перечень

                 их указывается в приложении _____________ к акту)

     4  Проектная    документация     на    строительство    (возведение)

(реконструкцию или капитальный ремонт) разработана проектной организацией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 наименование субъекта хозяйствования

выполнившим _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          наименование частей или разделов документации

и субподрядными организациями ___________________________________________

_________________________________________________________________________

              наименование субъекта(ов) хозяйствования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    наименование выполненных частей или разделов документации

_________________________________________________________________________

               (при числе организаций свыше трех перечень

           их указывается в приложении ______________ к акту)

     5 Строительство (возведение) (реконструкция  или капитальный ремонт)

осуществлялось по проектной документации ________________________________

_________________________________________________________________________

             номер проектной документации, кем выполнена

     6 Проектная документация утверждена ________________________________

_________________________________________________________________________

    наименование органа управления, субъекта хозяйствования, Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

  и должность представителя юридического лица, утвердившего документацию

от "___" _________ 20__ г. N ____ на основании заключения государственной

вневедомственной экспертизы от "___" _______________ 20__ г. N ______

     7 Дорожно-строительные работы осуществлены в сроки:

начало работ __________________ , окончание работ _______________________

                месяц, год                              месяц, год

     8 Рабочей комиссии представлена следующая документация: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         перечень документов

_________________________________________________________________________

                  или приводится в приложении к акту

     9 На   объекте   установлены   предусмотренные   проектом   элементы

обустройства    объекта,    электроосвещение,   а   также   оборудование,

обеспечивающие __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    требования по безопасности движения и др. в соответствии с проектом

в количестве согласно актам о его приемке после индивидуального испытания

и  комплексного  опробования  (перечень   указанных   актов   приведен  в

приложении _________________ к акту)

     10 Мероприятия по охране труда, обеспечению безопасности движения

транспорта и пешеходов, пожаро- и взрывобезопасности, охране окружающей

природной среды, предусмотренные проектом _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           сведения о выполнении в соответствии с проектом

Характеристика мероприятий приведена в приложении ______________ к акту.

11 Внешние коммуникации и сооружения водоотвода, ливневой канализации, тепло-энергоснабжения и связи обеспечивают нормальную эксплуатацию объекта и приняты эксплуатационными организациями.

Перечень справок эксплуатационных организаций приведен в приложении _______________________ к акту.

12 Имеющиеся дефекты и недоделки должны быть устранены в сроки, установленные в приложении к настоящему акту.

13 Сметная стоимость объекта по утвержденной проектно-сметной документации: всего ________________.

Решение рабочей комиссии

      Предъявленную    подрядчиком     законченную(ое)     строительством

(возведением) (реконструкцией  или  капитальным  ремонтом)  автомобильную

дорогу (очередь,  пусковой  комплекс),  искусственное  сооружение  (мост,

путепровод) и другое дорожное сооружение ________________________________

_________________________________________________________________________

                       наменование, адрес объекта

считать  готовой  (не готовой)  для  пропуска  транзитного  транспорта  и

последующей приемки приемочной комиссией.

Приложения к акту:

1 Ведомость выполненных работ.

2 Ведомость контрольных измерений и испытаний.

3 Перечень организаций, участвовавших в производстве работ.

4 Ведомость искусственных сооружений, построенных на дороге.

5 Справка об основных технико-экономических показателях объекта.

6 Справка о фактической стоимости строительства (реконструкции).

7 Графическая схема объекта.

8 Заключение о результатах оценки основных транспортно-эксплуатационных характеристик объекта строительства.

9 Ведомость недоделок и дефектов, выявленных рабочей комиссией.

10 Акт обследования (испытаний) искусственного сооружения.

Председатель рабочей комиссии
	подпись		ФИО
Члены рабочей комиссии:
	подпись		ФИО
	подпись		ФИО
	подпись		ФИО

А.2 Форма акта приемочной комиссии для приемки в эксплуатацию законченных строительством (возведением), реконструкцией и капитальным ремонтом автомобильных дорог и дорожных сооружений

                       УТВЕРЖДЕН

                       __________________________________________________

                       наименование органа,

                       __________________________________________________

                       дата, номер решения (приказа, постановления и др.)

                       __________________________________________________

                       ФИО и должность лица,

                       __________________________________________________

                       подписавшего решение (приказ, постановление и др.)

Акт
приемочной комиссии о готовности к приемке в эксплуатацию выполненных строительством (возведением), реконструкцией или капитальным ремонтом автомобильных дорог и дорожных сооружений

_________________________________________________________________________

                       наименование, адрес объекта

_________________________________________________________________________

от "___" _______________ 20__ г.       __________________________________

                                           местонахождение объекта

     Приемочная комиссия, назначенная ___________________________________

_________________________________________________________________________

   наименование органа, ФИО и должность представителя юридического лица,

                       назначившего комиссию

решением (приказом, постановлением и др.) от "___" ______________ 20__ г.

N _____, из представителей:

заказчика - председатель

комиссии                  ____________________  _________________________

                               должность                   ФИО

подрядчика                ____________________  _________________________

                               должность                   ФИО

                          ____________________  _________________________

                               должность                   ФИО

субподрядных

организаций               ____________________  _________________________

                               должность                   ФИО

                          ____________________  _________________________

                               должность                   ФИО

проектной

организации               ____________________  _________________________

                               должность                   ФИО

                          ____________________  _________________________

                               должность                   ФИО

эксплуатирующей

организации               ____________________  _________________________

                               должность                   ФИО

других организаций и

органов государственного

надзора (по согласованию) ____________________  _________________________

                               должность                   ФИО

УСТАНОВИЛА:

     1 Подрядчиком (заказчиком с участием Подрядчика) ___________________

_________________________________________________________________________

               наименование субъекта хозяйствования

предъявлена  законченная строительством (возведением) (реконструкцией или

капитальным ремонтом)  автомобильная дорога (очередь, пусковой комплекс),

мост (путепровод), и другое дорожное сооружение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    наименование, адрес объекта

     2 Строительство (возведение) (реконструкция  или капитальный ремонт)

осуществлено(а) на основании решения (приказа, постановления и др.) _____

_________________________________________________________________________

   наименование органа, вынесшего решение, номер и дата решения

и в соответствии с разрешением на производство дорожно-строительных работ

от "___" _______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

               наименование органа, выдавшего разрешение

     3 Строительство (возведение) (реконструкция или капитальный  ремонт)

осуществлено(а) подрядчиком

_________________________________________________________________________

                 наименование субъекта хозяйствования

выполнившим собственными силами _________________________________________

_________________________________________________________________________

                              виды работ

и силами субподрядных организаций _______________________________________

_________________________________________________________________________

             наименование субъекта(ов) хозяйствования

_________________________________________________________________________

            виды работ, выполненные каждой организацией

_________________________________________________________________________

             (при числе организаций свыше трех перечень

           их указывается в приложении _____________ к акту)

     4 Проектная    документация    на     строительство     (возведение)

(реконструкцию или капитальный ремонт) разработана проектной организацией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 наименование субъекта хозяйствования

выполнившим _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          наименование частей или разделов документации

и субподрядными организациями ___________________________________________

_________________________________________________________________________

             наименование субъекта(ов) хозяйствования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    наименование выполненных частей или разделов документации

_________________________________________________________________________

               (при числе организаций свыше трех перечень

           их указывается в приложении ______________ к акту)

     5 Исходные данные для проектирования выданы ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         наименование организации - заказчика, дата выдачи

     6 Строительство (возведение) (реконструкция или  капитальный ремонт)

осуществлялось по проектной документации ________________________________

_________________________________________________________________________

             номер проектной документации, кем выполнена

     7 Проектная документация утверждена ________________________________

_________________________________________________________________________

      наименование органа управления, субъекта хозяйствования, ФИО

_________________________________________________________________________

  и должность представителя юридического лица, утвердившего документацию

от "___" _________ 20__ г. N ____ на основании заключения государственной

вневедомственной экспертизы от "___" _______________ 20__ г. N ______

     8 Дорожно-строительные работы осуществлены в сроки:

начало работ __________________ , окончание работ _______________________

                месяц, год                              месяц, год

     9 Приемочной комиссии представлена следующая документация: _________

_________________________________________________________________________

                          перечень документов

_________________________________________________________________________

                 или приводится в приложении к акту

_________________________________________________________________________

10 Предъявленная к приемке в эксплуатацию законченная строительством (возведением) (реконструкцией или капитальным ремонтом) автомобильная дорога (очередь, пусковой комплекс), мост (путепровод) и другое дорожное сооружение, имеет следующие показатели, представленные в таблице А.2.1.

Таблица А.2.1

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	По проектной документации		Фактически
			общие	в том числе пускового комплекса (очереди)	общие	в том числе пускового комплекса (очереди)
1	2	3	4	5	6	7
Для автомобильной дороги
1	Категория дороги
2	Протяженность	км
3	Ширина проезжей части	м
4	Ширина земляного полотна	м
5	Ширина обочины,
	в том числе: укрепленной полосы	м
	остановочной полосы	м
6	Число полос движения в двух направлениях	шт.
7	Искусственные сооружения:
	- трубы	шт.
	- скотопрогоны	шт.
	- пешеходные тоннели	шт./м
	- мосты (перечень):	шт.
	длина	м
	габарит	м
	класс нагрузки	А; НК,
	- путепроводы (перечень):	шт.
	длина	м
	габарит	м
	класс нагрузки	А; НК
	- тоннели	шт.
	длина	м
	количество штолен	шт.
	диаметр сечения	м
8	Сметная стоимость работ в том числе строительно-монтажные работы (СМР)
Для мостовых сооружений, транспортных развязок с мостовыми сооружениями
1	Категория дороги	-
2	Длина моста (путепровода)	м
3	Габарит по ширине (проезжей части и тротуаров)	м
4	Класс нагрузки	А; НК
5	Пролетная формула	-
6	Длина подходов	м
7	Ширина земляного полотна	м
8	Ширина проезжей части	м
9	Ширина обочин,
	в том числе: укрепленной полосы	м
	остановочной полосы	м
10	Число полос движения	шт.
11	Сметная стоимость работ в действующих ценах. В ценах 2006 г.,
	в том числе. СМР

      11  На   объекте  установлены  предусмотренные  проектом   элементы

обустройства    объекта,    электроосвещение,   а   также   оборудование,

обеспечивающие __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    требования по безопасности движения и др. в соответствии с проектом

в количестве согласно актам о его приемке после индивидуального испытания

и   комплексного   опробования   (перечень   указанных   актов приведен в

приложении ____________________________ к акту).

     12 Мероприятия  по  охране  труда, обеспечению безопасности движения

транспорта и пешеходов,  пожаро- и взрывобезопасности,  охране окружающей

природной среды, предусмотренные проектом _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            сведения о выполнении в соответствии с проектом

Характеристика  мероприятий приведена в приложении ______________к акту).

13 Заключения органов  государственного  надзора о  соответствии  объекта

строительства утвержденной проектной документации приведены в  приложении

______________________________ к акту).

Результаты заключения

				от "___" ______________ 20___ г.
				от "___" ______________ 20___ г.
				от "___" ______________ 20___ г.
				от "___" ______________ 20___ г.
				от "___" ______________ 20___ г.

14 Внешние коммуникации и сооружения водоотвода, ливневой канализации, тепло-энергоснабжения и связи обеспечивают нормальную эксплуатацию объекта и приняты эксплуатационными организациями.

Перечень справок эксплуатационных организаций приведен в приложении _____________________________ к акту.

     15 В  процессе  производства  работ имелись следующие отступления от

утвержденного  проекта   (рабочих чертежей),  согласованные  с  проектной

организацией и заказчиком:

_________________________________________________________________________

             перечень отступлений и вызвавшие их причины,

_________________________________________________________________________

       организация, согласовавшая отступления, дата согласования

     15.1 Проектная документация откорректирована в установленном порядке

_________________________________________________________________________

дата корректировки, номера измененных чертежей, согласование (заключение)

_________________________________________________________________________

                   органов государственной экспертизы

16 Работы, выполнение которых переносится на благоприятный период года, должны быть выполнены по форме, представленной в таблице А.2.2.

Таблица А.2.2

Наименование работ	Единица измерения	Объем работ	Сметная стоимость в действующих ценах	Срок выполнения (год, месяц)
1	2	3	4	5

Примечание - Подробный перечень работ с указанием места производства, объемов, стоимости работ и исполнителей приводится в приложении к акту приемки.

17 Сметная стоимость объекта по утвержденной проектно-сметной документации в действующих ценах: всего ____________________________________________________.

Решение приемочной комиссии

Предъявленную   к  приемке   законченную   строительством   (возведением)

(реконструкцией или капитальным ремонтом)  автомобильную дорогу (очередь,

пусковой  комплекс),  мост  (путепровод)  и  другое  дорожное  сооружение

_________________________________________________________________________

                    наименование, адрес объекта

_________________________________________________________________________

принять в эксплуатацию.   Заказчику обеспечить проведение  мониторинга за

состоянием  объекта  в  течение ______ лет  (для объектов,  включенных  в

программу проектирования и строительства экспериментальных объектов).

Приложения к акту:

1 Акт рабочей комиссии.

2 Ведомость дефектов, выявленных рабочей комиссией.

3 Ведомость выполненных работ.

4 Ведомость контрольных измерений и испытаний.

5 Перечень организаций, участвовавших в производстве работ.

6 Перечень производственно-технической и исполнительной документации, передаваемой заказчику.

7 Ведомость искусственных сооружений, построенных на дороге.

8 Справка об основных технико-экономических показателях объекта.

9 Справка о фактической стоимости строительства (реконструкции).

10 Заключения органов государственного надзора.

11 Перечень видов работ, выполнение которых переносится на благоприятный период.

12 Графическая схема объекта.

13 Акт обследования (испытаний) искусственных сооружений.

14 Гарантийный паспорт.

15 Заключение о результатах оценки основных транспортно-эксплуатационных характеристик объекта строительства.

16 Справка о применении на объекте мероприятий, включенных в программу проектирования и строительства экспериментальных объектов.

Председатель рабочей комиссии
	подпись		ФИО
Члены рабочей комиссии:
	подпись		ФИО
	подпись		ФИО
	подпись		ФИО