Приложение N 4. Уведомление о прекращении действия лицензии

Приложение N 4
к приказу Министерства культуры РФ
от 7 мая 2015 г. N 1540

Форма

               Уведомление о прекращении действия лицензии

 (угловой штамп лицензирующего       ___________________________________

            органа)                  полное или сокращенное наименование

                                    юридического лица или ФИО (последнее

                                       - при наличии) индивидуального

                                               предпринимателя

                                     ___________________________________

                                    (адрес места нахождения юридического

                                          лица или места жительства

                                      индивидуального предпринимателя)

     Сообщаем, что ______________________________________________________

                (реквизиты приказа (распоряжения) лицензирующего органа о

                              прекращении действия лицензии)

 принято решение о прекращении действия лицензии N _____ от ____________,

                                  (номер лицензии) (дата выдачи лицензии)

 предоставленной ________________________________________________________

                               (сокращенное

 ________________________________________________________________________

     наименование юридического лица или ФИО (последнее - при наличии)

                     индивидуального предпринимателя)

_______________________________________        ___________________

   (уполномоченное лицо лицензирующего          (инициалы, фамилия)

                 органа)