Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

Регистрационный номер               В Государственное казенное учреждение

_____________________                      города Москвы "Городской центр

                                          жилищных субсидий" (ГКУ "ГЦЖС")

                               Заявление

     Я, ________________________________________ прошу предоставить мне в

соответствии с постановлением Правительства Москвы от ___________________

N _____ "О дополнительных мерах  социальной  поддержки  граждан  в  целях

соблюдения  предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой

гражданами  платы за коммунальные услуги" субсидию в связи с изменением в

____ году размера  начисленной  мне  платы  за  коммунальные услуги сверх

величины  утвержденных  предельных  (максимальных)   индексов   изменения

размера  вносимой гражданами платы за коммунальные услуги в городе Москве

в жилом помещении по адресу ____________________________________________.

     Выплату субсидии прошу производить через: __________________________

                                                 (банк/социальная карта/

                                                            почта)

_________________________________________________________________________

              (реквизиты банка и номер счета/почтовый адрес)

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих персональных данных в целях

предоставления  мне  субсидии  в  связи  с изменением в ____ году размера

начисленной  мне платы за коммунальные услуги сверх величины утвержденных

предельных  (максимальных) индексов изменения размера вносимой гражданами

платы  за  коммунальные  услуги,  а также в целях получения информации об

этапе    предоставления    государственной    услуги,   о  результате  ее

предоставления,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового регистра

информации,   необходимой  для  предоставления  государственных  услуг  в

городе  Москве,  а  также  на  их  использование органами государственной

власти  города  Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в

целях улучшения их деятельности.

     Контактная информация: Телефон _____________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

"__" _____________ 20_- г.                      Подпись _________________

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Решение  о  предоставлении субсидии будет принято ГКУ "ГЦЖС" в течение 10

дней.

Заявление и документы приняты

"__" _______________ 20__ г.           Подпись __________________________

                                                   (Фамилия, инициалы,

                                               подпись должностного лица)