Приложение. Форма заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей

N п/п

Международное непатентованное

наименование лекарственного

препарата, форма лекарственного

препарата, дозировка

Единица измерения

Численность больных в Федеральном

регистре лиц, больных гемофилией,

муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,

болезнью Гоше, злокачественными

новообразованиями лимфоидной,

кроветворной и родственных им тканей,

рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей по состоянию на ___________20__ г.

Сведения об изменениях в Федеральном регистре лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей за период с __________ по __________*

Потребность в лекарственном препарате

Численность вновь включенных больных

Численность исключенных больных

1

2

3

4

5

6

7

Руководитель Федерального медико-биологического агентства, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

Исполнитель

М.П.

(подпись)

(Ф.И.О.)

Руководитель территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

(должность)

М.П.

(подпись)

(Ф.И.О.)

(при направлении заявки руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

М.П.

(подпись)

(Ф.И.О.)