Приложение N 5. Отчет об осуществлении расходов бюджета (местных бюджетов) , источником финансового обеспечения которых является субсидия

                                                                                                             Приложение N 5

                                                                                         к Соглашению от____________ 201______г. N _______

                                                                                             о предоставлении в 201____году субсидии

                                                                                         из федерального бюджета в рамках государственной

                                                                                             программы Российской Федерации "Развитие

                                                                                                       здравоохранения" бюджету

                                                                                           ______________________________________________

                                                                                           (наименование субъекта Российской Федерации)

                                                                                         на софинансирование капитальных вложений в объекты

                                                                                                       государственной собственности

                                                                                             _____________________________________________,

                                                                                              (наименование субъекта Российской Федерации)

                                                                                                  которые осуществляются из бюджета

                                                                                           _____________________________________________,

                                                                                             (наименование субъекта Российской Федерации)

                                                                                             и (или) муниципальной собственности в целях

                                                                                                предоставления соответствующих субсидий из

                                                                                         бюджета_________________________________________,

                                                                                            (наименование субъекта Российской Федерации)

                                                                                                 местным бюджетам на софинансирование

                                                                                             капитальных вложений в объекты муниципальной

                                                                                                  собственности, которые осуществляются

                                                                                                         из местных бюджетов

Форма

                                   Отчет об осуществлении расходов бюджета_____________________________________(местных бюджетов),

                                                                   наименование субъекта Российской Федерации

                                                      источником финансового обеспечения которых является субсидия

                                                               по состоянию на "____"________________201___г.

Графы 4-19 заполняются при заключении Соглашения.

Примечание: ______________________________

_________________________________________________________________________________________ _________________________ _______________________ __________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)  (должность руководителя          (подпись)*           (Ф.И.О.)

                                                                                          или уполномоченного лица)

                                                                                                                                  М.П.

Исполнитель ____________________ ____________________ _____________________ тел. ___________________           "___"____________201__год

                (должность)              (подпись)*           (Ф.И.О.)                                         (дата составления документа)

___________________________________________________________________________________________________ _______________________  ___________________ ______________________

(наименование Высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)  (должность руководителя     (подпись)**             (Ф.И.О.)

                                                                                                    или уполномоченного лица)     М.П.

_____________________________

* Подписывается при сдаче отчета.

** Подписывается при заключении Соглашения.