Приложение 4. Внесение изменений в приложение 5 к постановлению Правительства Москвы от 15 мая 2012 г. N 199-ПП

Приложение 4
к постановлению Правительства Москвы
от 14 мая 2015 г. N 271-ПП

Внесение изменений в приложение 5 к постановлению Правительства Москвы от 15 мая 2012 г. N 199-ПП

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Предоставление земельного участка в собственность
собственникам зданий, сооружений"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

Юридическое лицо/                                  В службу "одного окна"

индивидуальный предприниматель*:                  Департамента городского

___________________________________               имущества города Москвы

       (Полное наименование)

___________________________________

    (ФИО руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (Вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (Кем, когда выдан)

___________________________________

     (Реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

          (ОГРН, ОГРНИП)

___________________________________

             (ИНН/КПП)

___________________________________

              (ОКПО)

___________________________________

  (Наименование банка, в котором

      открыт расчетный счет)

___________________________________

        (Расчетный счет N)

___________________________________

     (Корреспондентский счет)

___________________________________

               (БИК)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (Вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (Кем, когда выдан)

___________________________________

     (Реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Физическое лицо:

___________________________________

               (ФИО)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (Вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (Кем, когда выдан)

___________________________________

        (ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (Вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (Кем, когда выдан)

___________________________________

     (Реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

                           Запрос (заявление)

     Прошу    предоставить    государственную    услугу    города  Москвы

"Предоставление  земельного участка в собственность собственникам зданий,

сооружений"  в отношении земельного участка,  расположенного  по  адресу:

________________________________________________________________________.

     (указывается город, округ, индекс, адрес земельного участка)

     Кадастровый номер земельного участка: N ___:___:____________:______.

     Кадастровый номер смежного земельного участка: N ___:___:______:____

(в  случае  обращения  за  предоставлением государственной   услуги  лиц,

указанных в пункте 2.4.1.2 настоящего Регламента).

     На  земельном  участке,  в  отношении  которого  подано  заявление о

приобретении прав, расположены следующие здания, сооружения:

     _____________________________________, кадастровый (условный) номер:

             (указывается здания)

N ___:___:_____________:______, адресные ориентиры _____________________.

     _____________________________________, кадастровый (условный) номер:

            (указывается сооружения)

N ___:___:_____________:______, адресные ориентиры _____________________.

     На  земельном  участке,  смежном с испрашиваемым земельным участком,

расположены следующие здания, сооружения:

     _____________________________________, кадастровый (условный) номер:

             (указывается здания)

N ___:___:_____________:______, адресные ориентиры _____________________.

     _____________________________________, кадастровый (условный) номер:

           (указывается сооружения)

N ___:___:_____________:______, адресные ориентиры _____________________.

     Цель использования земельного участка: ____________________________.

     Основание предоставления земельного участка: ______________________.

     Дополнительная информация __________________________________________

                                 (указываются сведения, предусмотренные

_________________________________________________________________________

         пунктами 6, 8, 9 части 1 статьи 39.17 Земельного кодекса

                     Российской Федерации (при наличии)

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: ______________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), ________________ (телефон), ___________________________

(адрес электронной почты).

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

------------------------------

* Все поля запроса являются обязательными для заполнения.