Приложение 16. Внесение изменений в приложение 20 к постановлению Правительства Москвы от 15 мая 2012 г. N 199-ПП

Приложение 16
к постановлению Правительства Москвы
от 14 мая 2015 г. N 271-ПП

Внесение изменений в приложение 20 к постановлению Правительства Москвы от 15 мая 2012 г. N 199-ПП

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Предоставление согласия на совершение сделок
в отношении права аренды недвижимого имущества,
находящегося в собственности города Москвы,
за исключением земельных участков и объектов
жилищного фонда в городе Москве"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

Юридическое лицо/                                  В службу "одного окна"

индивидуальный предприниматель*:                  Департамента городского

___________________________________               имущества города Москвы

       (полное наименование)

___________________________________

    (ФИО руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

          (ОГРН, ОГРНИП)

___________________________________

               (ИНН)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

"Юридическое лицо/индивидуальный

предприниматель (заполняется второй

стороной по сделке):

___________________________________

       (полное наименование)

___________________________________

    (ФИО руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

          (ОГРН, ОГРНИП)

___________________________________

               (ИНН)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)"

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Физическое лицо*:

___________________________________

               (ФИО)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

        (ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

                           Запрос (заявление)

     Прошу    предоставить    государственную  услугу  по  предоставлению

согласия  на  совершение  сделки  с  правом  аренды недвижимого имущества

(нужное подчеркнуть):

     - купли-продажи (переуступки) права аренды;

     - субаренды

     В отношении права аренды по договору аренды от __________________ г.

N ________________ по адресу: __________________________________________.

                                 (указывается города, округ, индекс

                                      и адрес земельного участка)

     Задолженность  по арендной плате за недвижимое имущество, неустойкам

(штрафам,  пеням)  на  день  подачи  настоящего  заявления  о  реализации

преимущественного    права    на    приобретение   арендуемого  имущества

отсутствует.

     Лицензия от ________________ N _____, выданная _____________________

на осуществление ___________________________ (указывается в случаях, если

деятельность  лица,  которому  переуступается  право пользования объектом

нежилого  фонда,  подлежит  лицензированию  в  соответствии с федеральным

законодательством).

     Охранно-арендный договор от __________________ N ______ или охранное

обязательство от _________________ N ____________ (в случае, если нежилое

помещение  является  объектом  культурного  наследия  или располагается в

нем).

     Предоставление  предварительного согласия арендодателя на проведение

конкурса  или  аукциона  на  право  заключения  договора  субаренды, либо

договора  купли-продажи  (переуступки)  права  аренды  в  соответствии  с

требованиями  ст.ст. 17.1  Федерального  закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О

защите конкуренции" __________________ (указать: требуется/не требуется).

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Результат   предоставления  государственной  услуги  прошу:  вручить

лично;  направить  почтовым  отправлением  в  форме документа на бумажном

носителе (нужное подчеркнуть)

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

прошу  вручить  лично;  направить почтовым отправлением в форме документа

на бумажном носителе (нужное подчеркнуть);

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу  вручить  лично;  направить почтовым отправлением в форме документа

на бумажном носителе (нужное подчеркнуть);

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  государственной услуги прошу

вручить  лично;  направить  почтовым  отправлением  в  форме документа на

бумажном носителе (нужное подчеркнуть;)

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: ______________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), _____________ (телефон), ______________________________

(адрес электронной почты).

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

------------------------------

* Все поля запроса являются обязательными для заполнения.