Приложение N 7. Заявление застрахованного лица о досрочном переходе из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. форму заявления застрахованного лица о досрочном переходе из негосударственного пенсионного фонда в ПФР, утвержденную постановлением Правления ПФР от 9 сентября 2016 г. N 850п

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к постановлению Правления
Пенсионного фонда России
от 12 мая 2015 г. N 158п

Форма

     В___________________________________________________________________

           (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                           Российской Федерации)

Заявление застрахованного лица о досрочном переходе из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации

/-\

| | - заявление подается застрахованным лицом лично

\-/

/-\

| | - заявление подается представителем застрахованного лица

\-/

(нужное отметить знаком X)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

/---\  /---\ /-------\

| | |  | | | | | | | |

\---/  \---/ \-------/

(число, месяц, год рождения)

                                                           /-\

                                         Пол:      мужской | |

                                                           \-/

                                                           /-\

                                                   женский | |

                                                           \-/

                                               (нужное отметить знаком X)

/-----\ /-----\ /-----\ /---\

| | | | | | | | | | | | | | |

\-----/ \-----/ \-----/ \---/

(номер страхового свидетельства

обязательного пенсионного

страхования)

Сведения    о   представителе (если   заявление подается   представителем

застрахованного лица):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

/---\ /---\ /-------\

| | | | | | | | | | |

\---/ \---/ \-------/

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

_________________________________________________________________________

               (наименование, номер и серия документа,

________________________________________________________________________,

                          кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

_________________________________________________________________________

                 (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           когда и кем выдан,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            срок действия*(1))

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии   через

негосударственный пенсионный фонд________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование негосударственного пенсионного фонда)

________________________________________________________________________,

сообщаю о намерении осуществлять   со следующего года формирование   моей

накопительной   пенсии   через Пенсионный фонд    Российской  Федерации в

управляющей компании_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование управляющей компании)

________________________________________________________________________;

          (наименование выбранного инвестиционного портфеля)*(2)

/-\  прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента

| |  индивидуальной части    тарифа   страхового взноса на   обязательное

\-/  пенсионное страхование*(3)

/-\  отказываюсь  от   финансирования     накопительной пенсии и    прошу

| |  направлять 6,0 процента   индивидуальной части   тарифа   страхового

\-/  взноса на финансирование страховой пенсии*(3)

(нужное отметить знаком X)

Мне известно, что при досрочном переводе средств пенсионных накоплений в следующем году мной будет потерян инвестиционный доход за период с даты последнего расчета гарантируемой суммы средств пенсионных накоплений. Мне известно, что моим текущим страховщиком из средств моих пенсионных накоплений будет вычтена сумма отрицательного инвестиционного результата, полученного им за период с даты последнего расчета гарантируемой суммы средств пенсионных накоплений*(4).

______________________________________________ (подпись застрахованного лица/представителя)

/---------------\

| | | | | | | | |

\---------------/                         _______________________________

(дата заполнения заявления)                (подпись застрахованного лица/

                                           представителя)

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации

Место удостоверительной надписи

______________________________

*(1) Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.

*(2) Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.

*(3) Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе.

*(4) Пункты 3 и 4 статьи 36.6-1 Федерального закона от 7 мая 1998 г. N 75-ФЗ "О негосударственных пенсионных фондах".