Приложение N 3. Заявление застрахованного лица о досрочном переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию

ГАРАНТ:

См. форму заявления застрахованного лица о досрочном переходе из ПФР в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию, утвержденную постановлением Правления ПФР от 9 сентября 2016 г. N 850п

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к постановлению Правления
Пенсионного фонда России
от 12 мая 2015 г. N 158п

Форма

     В___________________________________________________________________

         (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                          Российской Федерации)

Заявление
застрахованного лица о досрочном переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию

/-\

| | - заявление подается застрахованным лицом лично

\-/

/-\

| | - заявление подается представителем застрахованного лица

\-/

(нужное отметить знаком X)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

/---\  /---\ /-------\

| | |  | | | | | | | |

\---/  \---/ \-------/

(число, месяц, год рождения)

                                                           /-\

                                         Пол:      мужской | |

                                                           \-/

                                                           /-\

                                                   женский | |

                                                           \-/

                                               (нужное отметить знаком X)

/-----\ /-----\ /-----\ /---\

| | | | | | | | | | | | | | |

\-----/ \-----/ \-----/ \---/

(номер страхового свидетельства

обязательного пенсионного

страхования)

Сведения    о   представителе (если   заявление подается   представителем

застрахованного лица):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

/---\ /---\ /-------\

| | | | | | | | | | |

\---/ \---/ \-------/

(число, месяц, год рождения)

Документ,  удостоверяющий  личность  представителя  застрахованного  лица

_________________________________________________________________________

            (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                          когда и кем выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                          когда и кем выдан,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                              срок действия*)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной   пенсии через

Пенсионный фонд Российской Федерации, сообщаю о намерении со   следующего

года осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии через

негосударственный пенсионный фонд

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование негосударственного пенсионного фонда)

Мне известно, что при досрочном переводе средств пенсионных накоплений в следующем году мной будет потерян инвестиционный доход за период с даты последнего расчета гарантируемой суммы средств пенсионных накоплений. Мне известно, что моим текущим страховщиком из средств моих пенсионных накоплений будет вычтена сумма отрицательного инвестиционного результата, полученного им за период с даты последнего расчета гарантируемой суммы средств пенсионных накоплений.**

____________________________________________________ (подпись застрахованного лица/представителя)

/---------------\

| | | | | | | | |

\---------------/                   _____________________________________

(дата заполнения заявления)            (подпись застрахованного лица/

                                              представителя)

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации

Место удостоверительной надписи

______________________________

* Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.

** Пункты 3 и 4 статьи 36.6-1 Федерального закона от 7 мая 1998 г. N 75-ФЗ "О негосударственных пенсионных фондах".